清热润肺 软坚散结 治肺癌

付某某，女，67岁，2006年5月15日初诊。发现肺癌1个月，未行手术及放化疗。CT示：右肺中心性肺癌，胸水。既往有血压高病史。刻诊：形体消瘦，精神欠佳，头晕耳鸣，腰膝酸软，胸闷，气短，咳嗽，痰黏色黄，动则气喘，纳差，大便偏干，舌质暗红，少苔，脉细数滑。

辨治要点 老年女性，肾阴亏虚，水不涵木，心肝火旺，木火侮金，肺失清肃，痰饮内生，燥热伤阴，煎灼津血，痰瘀乃生，久而燥热与痰瘀互结，而成肺积。治宜清热润肺，滋水涵木，软坚散结，宣肺利水。拟方如下：

处方 葶苈子15克，大枣5枚，泽泻30克，芦根30克，川贝母10克，鱼腥草15克，金荞麦15克，半边莲30克，百合30克，生熟地各10克，沙参15克，元参10克，枸杞子15克，女贞子15克，杏仁10克，生薏仁15克，鸡内金30克，生麦芽30克，炙甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，早、晚分2次服。

方义 〖本经〗云：葶苈子主癥瘕积聚、饮食寒热、破坚逐邪、通利水道。〖十剂表〗云：泄可去闭，葶苈、大黄之属是也。葶苈子辛寒，无毒，归肺经，清肺热，泻肺闭，散郁结，决水气，肺癌而兼有胸水者颇为适宜。葶苈子峻利，故佐以大枣以防伤肺；泽泻助葶苈子利水；芦根、川贝母、鱼腥草、金荞麦、半边莲清热散结；百合、生熟地、元参、沙参、枸杞子、女贞子滋补肺肾；杏仁降肺气而止咳；生薏仁清肺气而散结；鸡内金、生麦芽开胃磨积；炙甘草调和诸药。

2006年6月14日复诊 自诉胸闷、气喘、咳嗽减轻，纳食增，大便略溏，舌质红，少苔，脉沉细。酌加健脾止泻之味，调方如下：

芦根30克，杏仁10克，生薏仁15克，沙参15克，百合30克，枸杞子15克，浙贝母10克，僵蚕10克，莲子肉10克，鳖甲15克，金荞麦15克，猪苓30克，白花蛇舌草30克，草河车15克，山海螺15克，铁树叶15克，炙甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，早、晚分2次服。

2007年1月29日复诊 近日咳嗽，黄痰，胸闷，咽干，纳可，大便调，有时烦热自汗，舌质红，少苔，脉沉细。拟方：

芦根30克，杏仁10克，生薏仁15克，冬瓜仁10克，浙贝母10克，川贝母10克，鱼腥草15克，双花15克，旋覆花（包煎）10克，冬花10克，海浮石10克，沙参15克，百合30克，桔梗10克，金荞麦15克，枇杷叶15克，草河车15克，生甘草10克。

之后根据具体情况调整方药，坚持服药，病情一直稳定。

2008年10月15日复诊 肺癌治疗后两年半，复查肺部CT示胸水吸收，胸膜增厚。偶有咳嗽、气短，纳可，眠可，二便调，舌质红，苔薄白，脉弦细结代。拟方如下：

百合30克，生熟地各10克，元参10克，浙贝母10克，川贝母10克，桔梗10克，麦冬10克，金荞麦15克，僵蚕10克，鼠妇10克，生蒲黄10克，露蜂房10克，九香虫5克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，白花蛇舌草30克，草河车15克，生甘草10克。14剂，煎服方法同前。

按 本例患者为老年女性，未行手术及放化疗，一直坚持中药治疗，病灶长期稳定，达到了中医药防止复发、转移，带瘤生存的目的。该患者肺肾阴虚为本，燥热为标，同时又兼胸腔积液，是谓水饮，虚实错杂，燥湿夹杂，用药方面相对复杂难施。孙桂芝将扶正与祛邪、清热与蠲饮、疏气与调血等结合起来，丝丝入扣，相辅相成，达到了使晚期患者减轻症状、延长生存期、无症状带瘤生存的目的。

（文中所载处方、治法请在医师指导下使用）

肺癌辨治案例析义

本案为老年肺癌患者，证属本虚标实，病机关键在于肺肾阴虚、痰热瘀结。初诊时见痰黏色黄、动则气喘、舌暗红少苔等症，显系燥热伤阴、痰瘀互结之象。治疗以《本经》葶苈子为君药，取其"破坚逐邪"之功，合大枣缓其峻烈，佐泽泻利水，芦根、鱼腥草等清热散结，更以百合、生熟地、女贞子等滋肾润肺，标本兼顾，组方严谨。

治法层次解析
1. 清热润肺以治标：痰黄黏稠、胸水积聚，乃肺热壅盛之征。方中芦根、金荞麦、半边莲清肺解毒；川贝母、杏仁润肺化痰，暗合"肺喜润恶燥"之性。
2. 滋水涵木以固本：患者年高肾亏，腰膝酸软、头晕耳鸣，故用生熟地、枸杞子、女贞子填补真阴，使"金水相生"，肺肾互资。
3. 软坚散结以消积：肺癌癥积属"燥痰胶结"，非单纯清热可解。复诊加鳖甲、铁树叶等咸寒软坚，山海螺、草河车解毒散结，体现"结者散之"（《素问·至真要大论》）之旨。

复诊转方要点
二诊见便溏，去葶苈子之峻利，加莲子肉健脾；三诊烦热自汗，增双花、旋覆花清宣郁热，海浮石化老痰，皆随证应变。尤其鳖甲之用，既滋阴潜阳，又消癥瘕，契合《温病条辨》"养阴退热，软坚散结"之法。

临证启示
1. 肺癌与胸水并治：葶苈大枣泻肺汤合利水药，体现"开鬼门，洁净府"（《内经》）思路，水去则肺气自降。
2. 扶正祛邪权衡：全程以沙参、百合护肺阴，薏苡仁、鸡内金健脾助运，避免攻伐伤正，深得"养正积自除"（《医学心悟》）之妙。
3. 痰瘀热毒分消：白花蛇舌草、铁树叶等现代抗肿瘤药与传统辨证结合，反映"病证相参"的辨治智慧。

此案提示，肺癌治疗当以"润肺解毒、散结不伤正"为纲，后期尤需顾护脾胃，所谓"有胃气则生"。组方层次分明，堪为中医肿瘤调治之范例。