温阳清热法治阳虚发热

彭某，女，27岁，2014年1月24日初诊。

主诉 反复发热一个月，忽高忽低，在当地小诊所按上呼吸道感染治疗，予抗生素、鱼腥草等药物输液治疗，发热不减，反而出现四肢末端发冷、汗多畏风、身热欲近衣被、倦怠无力、口淡乏味、大便溏稀，平素血压偏低，腰膝怕凉，有痛经史，末次月经量少、色暗，二天经尽。观其面色白光白，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。依据舌脉症候，结合考虑患者素体阳虚，此次发热正值寒冷季节，又输注大量液体，内寒外寒如雪上加霜，寒在内而格阳于外，故出现身热反欲近衣被之真寒假热症。治宜温阳散寒，调和营卫。方选温阳清热汤治疗。

处方 生麻黄10克，熟附子15克（先煎），细辛6克，炒白芍30克，桂枝20克，人参10克（单煎），紫苏叶30克，甘草10克。嘱其先煎附子1小时，再纳入其他药材煎煮，人参单独煎煮，二汁混合，分三次饭后温服。并嘱其药渣可在体温升高时煎煮泡脚用，注意休息，汗后避风寒，多喝温水，饮食清淡，少吃生冷、辛辣、油腻食品，避免精神紧张，保持大便通畅。

2014年1月29日二诊 服药后自觉身体有温热感，但测体温均在37℃以下，体力增，精神爽，饮食、二便基本正常。因考虑临近年关，患者不愿服药，遂嘱其饮食调理，病未再发。

按 温阳清热汤方由麻黄附子细辛汤合桂枝汤化裁，两方皆出自张仲景〖伤寒杂病论〗，麻黄附子细辛汤主治少阴病阳气虚寒兼有表证，桂枝汤主治太阳中风症，再配以紫苏叶解表，人参扶正，在发汗散寒之中予以温经助阳，使外感之寒邪得以表散，内损之阳得以固护，浮阳内返，虚火归元，祛邪不伤正，扶正不留邪，阴阳协调，发热自愈。

（文中所载处方、治法请在医师指导下使用）

《温阳清热法辨治阳虚发热案析义》

本案呈现典型少阴病真寒假热证候，其辨治思路深契仲景心法，今从经方配伍与病机转化角度析论如下：

一、病机枢要
患者素体阳虚（腰膝怕凉、痛经史），复感寒邪，更因输液寒凉直折中阳，形成"阴盛格阳"之局。《伤寒论》第317条"少阴病，下利清谷，里寒外热"正与此合。其发热欲近衣被、汗多畏风，实为阳气浮越之象，与阳明实热之"身热不欲近衣"形成鲜明对比。脉沉细无力乃少阴病本脉，舌淡苔白更佐证阳虚本质。

二、方药精析
1. 麻黄附子细辛汤为少阴表里双解之剂：附子温少阴之里（先煎减毒），麻黄开太阳之表，细辛贯通表里，三味相伍暗合"离照当空，阴霾自散"之旨。现代药理证实附子有效成分乌头碱需久煎转化，本案先煎之法深得古意。

2. 桂枝汤调和营卫：倍用白芍（30克）与桂枝相配，既制麻黄发汗之峻，又寓"桂枝加芍药汤"义以温通血脉。苏叶用量达30克，取其辛温解表兼和胃气，较之藿香更宜阳虚之体。

3. 人参单煎妙用：遵《伤寒论》白虎加人参汤法，保其益气固脱之效。现代研究显示人参皂苷久煎易破坏，分煎混合之法兼顾传统与现代认知。

三、治法启示
1. "温阳清热"实为"引火归原"：通过温补下元使浮阳内敛，较之单纯退烧更合"治病求本"之则。此与李东垣甘温除热法异曲同工。

2. 外治法运用之巧：药渣泡脚既节约药材，又通过足少阴肾经引药归经。此乃融合《理瀹骈文》外治思想之实践。

四、临证要点
1. 真寒假热鉴别关键：当察其渴饮（口淡）、二便（溏稀）、舌脉（淡嫩）等内在指征，不可惑于表面热象。

2. 现代诊疗启示：抗生素属中医寒凉之品，本案提示对反复发热患者，当详辨体质，避免"虚虚"之戒。

结语：此案完美诠释了《内经》"善诊者，察色按脉，先别阴阳"的诊疗智慧。仲景云："病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。"医者当于纷繁症状中把握阴阳纲领，方不致误治。

《温阳清热法辨治阳虚发热案析义》

本案乃典型少阴病真寒假热证，体现了"治病求本"的经方思维。患者虽现发热之标，然四肢逆冷、欲近衣被、脉沉细无力等症，实为少阴阳虚之本质。《伤寒论》301条云："少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之"，正合此证机要。

立方之妙在于三法并施：其一以麻黄附子细辛汤温经散寒，取附子大辛大热振颓阳，细辛启肾气达表，麻黄开腠理逐邪；其二借桂枝汤调和营卫，其中桂枝用量倍于芍药，取其温通之力；其三佐紫苏叶辛温解表，人参益气固本。此三方化合，暗合《内经》"阳密乃固"之旨，使浮越之阳得以下归命门。

煎服法尤具深意：附子先煎减其毒性，人参另炖保其元气，药渣泡脚乃"内服外透"之法。医嘱"汗后避风寒"等调摄事项，实本《伤寒论》"服桂枝汤啜热粥"之遗意，体现"药食同调"的整体观。

此案启示有三：首辨真假热当察舌脉神色，本案面白光白、舌淡苔白即是真寒铁证；次论选方须参合时令，冬月阳虚感寒，非辛温重剂不能建功；再言治疗贵在守法，患者初效即停药，虽得暂安，然阳虚体质未彻调，痛经宿疾犹存，诚为遗憾。

今人治发热多囿于"炎"字，妄投寒凉，此案可作当头棒喝。仲景之学，重在辨证，寒热真假之间，差之毫厘则谬以千里，学者当于脉证细微处着力焉。