孙桂芝胃癌并淋巴结转移验案

王某某，男，74岁，2006年11月1日初诊。胃癌根治术后5个月。病理：低分化腺癌，侵蚀胃壁全层达外周脂肪，淋巴结3／3，切缘（－），网膜（－）。草酸铂+希罗达化疗4周期，白细胞3.40×109／L。既往有高血压病史。刻诊：形体消瘦，面色萎黄，倦怠乏力，胃纳差，口服化疗药时感烧心，腹不胀，眠可，大便干结，2日1次，小便黄，口渴，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。

辨治要点：胃热炽盛，肠燥便秘，挟肝阳上亢及血瘀；复经手术与化疗，胃气已伤。治疗原则为清热毒，潜肝阳，益气阴，散瘀血，和胃气。遣方如下：

处方：橘皮10克，竹茹10克，清半夏10克，枇杷叶15克，太子参15克，炒白术15克，茯苓15克，枸杞子15克，女贞子15克，元参3克，天花粉10克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房4克，血余炭10克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，凌霄花15克，虎杖10克，藤梨根15克，黄连10克，吴茱萸3克，炙甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次，合约400毫升，分早、晚2次服。

方义：方中首先以橘皮竹茹汤益气阴、清胃热、降胃气，旨在减轻化疗的不良反应，协助化疗；枸杞子、女贞子、元参、天花粉养阴生津；生蒲黄、白芷、露蜂房、血余炭调胃消瘤，代赭石、鸡内金、生麦芽开胃磨积，升降气机；凌霄花散瘀；虎杖、藤梨根二药相合为『藤虎汤』，是孙桂芝教授治疗消化道肿瘤的经验方，其中，藤梨根清热利湿，活血祛瘀健胃，虎杖祛风利湿，散瘀消癥，现代医学研究证明，二药均具有确切的抗肿瘤作用；黄连、吴茱萸合用为左金丸，清胃热，降逆气，针对患者反酸而设了炙甘草调和诸药。

2007年1月8日复诊。服药2月余，胃纳增加，精神好转，口渴、恶心、呃逆均较前减轻，腹不胀，大便稍干，眠可，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。

化疗结束，减橘皮竹茹等协助化疗药味，调方如下：生黄芪30克，杭白芍15克，太子参15克，生白术30克，生地黄15克，茯苓15克，川厚朴10克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房4克，血余炭10克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，凌霄花15克，虎杖10克，藤梨根15克，草河车15克，炙甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次，合约400毫升，分早、晚2次服。

2007年4月7日，饮食、精神等一般情况良好，大便正常，仍有呃逆。复查：胃镜示吻合口反流性食管炎，胸、腹腔PET，腹部B超检查均无异常发现，CEA、CA19-9、CA724等肿瘤标记物正常，舌红，苔薄黄，脉弦细。取小陷胸汤、左金丸之意，廓清胸次之痰热，调理肝胃之失和。调方如下：瓜蒌皮15克，清半夏10克，黄连10克，吴茱萸5克，太子参15克，炒白术15克，茯苓15克，杭白芍15克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房4克，血余炭10克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，虎杖10克，藤梨根15克，砂仁6克，广木香10克，香橼15克，白花蛇舌草30克，草河车15克，炙甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次，合约400毫升，分早、晚2次服。

2007年9月10日，病情稳定，复查血常规白细胞4.80×109／L，肿瘤标记物正常。呃逆，嗳腐，反酸较前明显减轻，纳可，眠可，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦细。仍应用调理气机升降，处方如下：

旋覆花10克，代赭石15克，焦槟榔10克，煅瓦楞10克，生黄芪30克，杭白芍15克，太子参15克，炒白术15克，茯苓15克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房4克，血余炭10克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，凌霄花15克，虎杖10克，藤梨根15克，白花蛇舌草30克，草河车15克，炮山甲10克，炙甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次，合约400毫升，分早、晚2次服。

2008年6月23日复诊，胃癌并淋巴结转移术后2年，病情稳定，肿瘤标记物正常，舌淡红，苔薄白，脉弦细。加香橼理气和胃，莲子肉健脾益肾，调方如下：

太子参15克，炒白术15克，茯苓15克，生黄芪30克，杭白芍15克，凌霄花15克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房4克，血余炭10克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，急性子5克，香橼15克，莲子肉10克，重楼10克，炮山甲10克，白花蛇舌草30克，炙甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次，合约400毫升，分早、晚2次服。

2009年3月25日复诊，胃癌并淋巴结转移术后2年余，病情稳定，复查肿瘤标记物正常，纳可，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。守方巩固，并益绿萼梅疏肝解郁，悦脾开胃，凌霄花活血祛瘀，消癥散结，何首乌补肝肾，散结气。

生黄芪30克，杭白芍15克，生白术30克，莲子肉10克，茯苓15克，女贞子15克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房4克，血余炭10克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，虎杖10克，藤梨根15克，白花蛇舌草30克，半枝莲30克，何首乌15克，凌霄花15克，绿萼梅10克，炙甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，分早、晚2次服。

2009年7月11日，胃癌并淋巴结转移术后3年余，病情稳定，复查胃镜及CT均无复发及转移征象，饮食睡眠均佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细缓。已逾3年，病已痊愈，略作调整以资巩固。

生黄芪30克，杭白芍15克，女贞子15克，太子参15克，炒白术15克，茯苓15克，补骨脂10克，女贞子15克，香附10克，穿山龙5克，威灵仙15克，生蒲黄10克，白芷10克，露蜂房5克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，凌霄花15克，炮山甲10克，金荞麦15克，半枝莲30克，炙甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，早、晚分2次服。

按：该患者为低分化腺癌，侵蚀胃壁全层达外周脂肪，淋巴结转移3／3，极易复发转移。术后及化疗对身体损伤甚重，初诊时消瘦，食欲不振，纳差，倦怠乏力，面色萎黄，反酸呃逆，病情颇重。孙桂枝教授以扶正祛邪为大法，在给予清热解毒、软坚散结的同时，注重健脾补肾，尤其是自始至终顾护胃气，取得了满意疗效。服药3年余，多次复查，未见复发转移征象，且患者纳差，反酸，呃逆等症状消失，体重增加，体质增强。

《孙桂芝教授胃癌术后辨治思路探析》

胃癌术后兼化疗损伤之证，乃本虚标实之候，观此案辨证之精当、用药之层次，足见孙氏肿瘤治疗学术思想之要义。本案呈现"胃热阴伤、肝阳上亢、瘀毒未清"三大病机交织，其治疗策略可分三阶段剖析：

一、急则治标，和胃解毒为先
首诊时患者胃热炽盛（烧心、便结、苔黄）、胃阴受损（口渴、纳差）、兼见肝阳上亢（脉弦）及化疗药毒蓄积。孙氏以《金匮》橘皮竹茹汤为君，妙在配伍左金丸（黄连、吴茱萸3:1）降逆制酸，更佐枇杷叶15克强化降胃气之功。尤值称道者，乃藤虎汤（藤梨根15克、虎杖10克）之运用：藤梨根味酸甘性凉，既合《本草拾遗》"主反胃呕逆"之效，现代研究证实其富含多糖体可调节免疫功能；虎杖苦平，《别录》谓其"破留血癥结"，其所含白藜芦醇对肿瘤细胞有抑制作用。二药相须，体现"传统药性-现代药理"双重靶向思维。

二、缓图其本，益气托毒为要
二诊化疗结束，减橘皮竹茹汤而增黄芪30克、生白术30克，此乃取李东垣"脾胃之气既伤，元气亦不能充"之意。孙氏特别注重"扶正托毒"法度：生黄芪配凌霄花15克，益气而不滞瘀；生蒲黄、血余炭相伍，既止血又活血，暗合《血证论》"止血不留瘀"之旨。更入草河车15克（即七叶一枝花），《本草纲目》载其"主治惊痫、痈肿"，现代证实其甾体皂苷成分对消化系肿瘤有抑制作用，体现"以毒攻毒"与"扶正解毒"的辩证统一。

三、防复转归，调和肝胃收功
末诊见反流性食管炎，此乃肝胃不和余焰未靖。若依仲景法，当取旋覆代赭汤加减。孙氏保留代赭石15克镇逆，辅以生麦芽30克疏肝，暗合张锡纯"麦芽善舒肝气"之论。其组方规律可见：始终以生麦芽、鸡内金护胃气，露蜂房4克微量持续抗癌，体现"攻补交替、持续干预"的治疗理念。

此案启示有三：1）肿瘤术后当遵"六腑以通为补"原则，首重胃气升降；2）化疗期间宜"减毒增效"，将现代治疗副作用纳入中医辨证框架；3）抗癌用药须"古今互参"，传统药性理论与现代药理发现不可偏废。孙氏组方之妙，正在于将《内经》"谨守病机"思想与肿瘤生物学特性有机结合，为现代中医肿瘤学提供了典范。

《孙桂芝教授胃癌术后辨治思路探析》

本案呈现了国医大师孙桂芝教授治疗胃癌术后转移的完整辨治体系，其理法方药之精妙，值得深入剖析。患者术后兼受化疗戕伐，呈现"虚实夹杂、寒热交错"之复杂病机，孙教授以"扶正祛邪并行，标本兼顾"为纲，展现了中医肿瘤治疗的独特优势。

一、病机三层析微
1. 本虚层面：手术金刃伤正，化疗药毒耗气，致气阴两虚（消瘦、乏力、脉细）；胃阴亏涸则纳差便秘，肾阴不足故舌红苔黄。
2. 标实层面：痰瘀互结（淋巴结转移、舌暗），肝胃郁热（烧心、脉弦），阳明腑实（便干）三者交织。
3. 特殊病机：化疗毒性引发"药毒炽热"，与残余癌毒相合，形成"毒瘀胶结"之势。

二、处方精要解析
首诊方暗含五法：
1. 培土固本法：太子参、白术、茯苓取四君子之意，佐枸杞、女贞子成"脾肾双补"结构。
2. 解毒消癥法：藤虎汤（虎杖、藤梨根）配合露蜂房、血余炭构成"抗癌核心药组"，现代研究证实其可抑制VEGF表达。
3. 升降和胃法：代赭石降逆，生麦芽升清，暗合仲景旋覆代赭汤意。
4. 通腑泄热法：虎杖通便，玄参增液，体现"六腑以通为用"思想。
5. 防变预治法：黄连、吴茱萸3:1配比，既制酸又防癌变，符合"治未病"理念。

三、次诊转方之妙
化疗结束后，转为"益气托毒"法：
1. 重用生黄芪30克，配伍生白术，取"补气生肌"之意，促进术后修复。
2. 保留抗癌主药，加草河车增强解毒功效，体现"除恶务尽"的治疗思想。
3. 去枇杷叶等和胃药，反映"药随证转"的灵活性。

四、学术启示
1. 肿瘤治疗需把握"攻补时机"：化疗期间侧重减毒，间歇期重在扶正。
2. "调气机"为关键环节：本案通过升降脾胃气机，改善消化道微环境。
3. 现代药理与传统药性结合：藤梨根抗肿瘤与"清热利湿"功效的统合运用。

此案完整呈现了"辨证-立法-选方-用药-调方"的临证思维链，其组方之精当、药量之比配（如露蜂房仅用4克避其毒性），均堪为示范。孙教授将传统理论与现代肿瘤学有机结合，为中医药参与肿瘤综合治疗提供了典范。（全文798字）