益氣養血清熱法治療血虛發熱一例

徐某，女，38歲，2013年12月7日初診。

患者主訴因發熱三個月來診，主訴呈階段性發熱，尤其是月經前後發作明顯，體溫多在37.2℃～37.5℃左右，一般傍晚感覺肢體酸乏，四末發涼，午夜體溫則升高，患者素有子宮肌瘤和貧血病史，月經量多，持續時間長，末次月經12月6日結束。刻診見患者面色無華，唇淡口乾，四肢不溫，自述頭暈頭昏、動輒心慌氣短、食欲不振、渴不欲飲、盜汗、睡眠不寧、耳鳴健忘，查舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。

依據舌脈症候辨證，當屬於崩漏失血，導致陰血虧虛，陽無所依，而浮散於外而發熱。治宜益氣養血，養陰除熱。方用經驗方益氣養血清熱湯原方。

處方 炙黃芪30克，當歸30克，炒白芍30克，桂枝15克，炒白朮30克，五味子15克，地骨皮30克，白薇15克，人參10克，酸棗仁30克，熟地15克，枸杞子20克，山萸肉15克，炙甘草10克。每日1劑，水煎2次，取汁約500毫升，分3次溫服。並囑其注意休息，汗後避風，多喝溫水，飲食清淡易消化，少吃生冷、辛辣、油膩食品，避免精神緊張，保持大便通暢。

2013年12月14日二診 自覺傍晚肢體倦乏、發涼感明顯減輕，服藥期間偶有夜間身熱微汗症狀，少時可自愈。又予上方繼服。

2013年12月23三診 上方連續服用14劑，來診見患者精神改善，面唇紅潤，自述發熱、盜汗已除，頭暈、耳鳴、心慌、氣短明顯減輕，舌質紅，苔薄白，脈沉細，針對素有子宮肌瘤、月經量多，又值月經前期，而且發熱已除，故予上方去炒白芍、桂枝、白薇，加茜根炭、蒲黃炭、赤芍以活血化瘀、固澀止血。

調護和預防 積極治療原發病，在體力許可的情況下，可適當安排戶外活動。要保持樂觀情緒，避免情感刺激。若貧血較重者，多伴見頭暈頭昏、神倦乏力，應儘量休息。血虛之人多見脾胃虛弱，故飲食宜清淡、富於營養而又易於消化，應少食辛辣、油膩和不易消化的食物。在食療方面，可以適量增添具有補氣養血功能的食品，如山藥、蓮藕、豬肝、桂圓、烏雞、桑椹等。

按 在治療方面，中醫認為，有形之血，不能自生，生於無形之氣。氣能生血，氣能固血。治療既要大補已虛之陰血，又要重視益氣健脾，以助氣血生化之源。同時還要積極治療原發病，以資固本求源。凡屬血虛發熱者，無論男女老幼，服用本方，皆有較好的療效。

（文中所載處方、治法請在醫師指導下使用）

【益氣養血清熱法辨治血虛發熱芻議】

徐案血虛發熱之證，實為婦科臨床常見而易誤治者。細究其理，乃因崩漏失血，陰血虧耗，陽失依附，浮越於外而發為虛熱。此證與【內經】"陰虛生內熱"之旨暗合，然其本在脾虛失統，標在血虛陽浮，誠如張景岳所言"血脫者當益其氣"。

辨證之要，首察舌脈。患者舌淡苔白、脈沉細無力，顯系氣血雙虧之候。其發熱特點頗具辨證價值：午後肢涼乃陽氣式微之徵，夜半熱起屬虛陽浮越之象，此與【傷寒論】"手足寒、脈細欲絕"之當歸四逆湯證有異曲同工之妙，然本案兼見月經異常、面色無華等血虛表現，故立法當以益氣固本為先。

方中參、芪、術、草取法四君，健運中州以資化源；歸、芍、地、萸暗合四物，滋養營血以息浮陽。尤妙在桂枝、地骨皮相伍，一者溫通血脈以導陽歸宅，一者涼血清熱以斂浮火，乃取"甘溫除大熱"之深意。更佐白薇清虛熱，棗仁安神魄，五味斂陰津，組方嚴謹，標本兼顧。

二診熱勢得控，三診轉治宿疾，體現"急則治標，緩則治本"之則。去桂枝、白薇者，恐辛散傷陰；增茜草、蒲黃者，意在化瘀止血。此中進退之法，正合【女科經綸】"調經當以滋血為本"之訓。

預防調攝尤重三點：一則固護脾胃，飲食宜取"五穀為養"之旨；二則調和情志，謹記"恬淡虛無"之戒；三則動靜相宜，遵循"形勞而不倦"之度。食療推薦桑椹、桂圓等物，取其色赤入血、甘酸化陰之性。

此案啟示：治血虛發熱不可見熱投涼，當宗東垣"溫能除大熱"之法。然臨床須與陰虛發熱、氣虛發熱詳加鑑別：陰虛者多見舌紅少苔，氣虛者常伴倦怠自汗，而血虛發熱必具失血病史與血虛見證。學者當於此處着意，庶幾不致誤診。

【益氣養血清熱法辨治血虛發熱醫案闡微】

徐氏女案乃典型血虛發熱之候，其病機關鍵在於"血虛陽浮"，誠如【醫宗金鑒】所言："血虛發熱，陽無所附而外越"。本案辨證精當，施治有序，頗合【內經】"形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味"之旨，今析其要如下：

一、病機樞要
患者經血過多，陰血久耗，致"血虛失濡"與"虛陽外越"並存。其發熱特點呈"晝靜夜作"，此乃營衛失調、血不斂陽之明證。【景岳全書】云："血虛者，其熱在肌表，輕按不熱，重按久而後熱"，與本案四肢不溫而午夜熱甚之症高度契合。舌脈所見沉細無力、唇淡面白，皆為氣血雙虧之象。

二、方藥析義
主方融當歸補血湯、四物湯、生脈散三方精要於一體：
1. 黃芪、人參大補脾肺之氣，遵李東垣"血不自生，須得生陽氣之藥乃生"之訓
2. 當歸、熟地、枸杞子直補陰血，暗合"精血同源"之理
3. 地骨皮、白薇清虛熱而不傷正，取"火郁發之"之意
4. 桂枝、白芍調和營衛，五味子、酸棗仁斂陰安神
尤妙在配伍山萸肉固攝下元，既防經血再耗，又助陽氣內守。

三、治法次第
初診急則治標，重在益氣攝血、滋陰退熱；三診熱退後轉治本，加入茜根炭、蒲黃炭等化瘀止血之品，既應"久病入絡"之變，又合"經前調血"之時。此等治法轉換，深得【女科要旨】"治血先治氣，氣和則血安"之三昧。

四、調攝精要
醫囑中"汗後避風""飲食清淡"等項，實本【傷寒論】"勞復""食復"之戒。所薦食療諸品，尤以桑椹、烏雞最契病機，蓋桑椹甘寒益腎而除虛煩，烏雞甘溫補虛而養沖任，二者皆血家聖品。

此案啟示有三：
1. 血虛發熱當與陰虛發熱鑑別，前者重在氣虛失攝，後者偏於陰不制陽
2. 治血必調氣，本案重用黃芪30克正寓此意
3. 婦人血證須循月經周期調治，熱退即轉固本，方為萬全

學者當知，血虛發熱雖屬內傷，然其變證最速。若見高熱驟起、脈象洪大，則當防氣隨血脫之變，急宜加入龍骨、牡蠣等鎮攝之品。本文所載方藥雖效，然須量體裁衣，不可執方療疾。