中醫治療腦梗塞一例

患者鍾某，2019年3月下旬漸感頭暈頭痛，暈重於痛，痛在兩頭顳部，休息後不緩解。在當地縣醫院行顱腦CT檢查，考慮為：1.腦梗死；2.腦白質脫髓鞘病變。對症給血栓通、天麻素等輸液治療，效果一般，請中醫科會診。3月28日刻診：乏力貌、沉默少語、易郁怒、舌淡紅、苔白、脈弦細等。診斷：眩暈（血虛肝鬱，腦髓空虛）。仿當歸補血湯合補陽還五湯之意，酌加益陰斂陽、引氣血上達腦竅之品，自擬方如下：黃芪60g，當歸15g，天麻15g，地龍9g，白僵蠶15g，防風6g，川芎6g，熟地12g，炒白芍15g，桔梗6g，甘草6g，水煎服，日1劑，早晚分服。

4月4日複診：眩暈症狀減輕，疲乏感減輕，頭顳部疼痛稍減，舌淡，苔白，脈弦。黃芪改為45g，當歸改12g，去桔梗，增加柴胡18g，羌活12g，白芷9g，紅花6g，續服5劑。

4月10日複診：頭暈頭痛感明顯減輕，失眠，舌淡紅，苔白，右手脈滑，左手脈弦。考慮心脾兩虛、心神失養，給以歸脾湯善後：當歸12g，黨參18g，炒白朮9g，黃芪45g，茯神9g，遠志9g，酸棗仁30g，木香6g，川芎6g，熟地9g，炒白芍12g，甘草6g，姜3片，棗3枚為引。隨診，諸症緩解。

（馮宇 山東省菏澤市定陶區仿山鎮衛生院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【腦梗塞眩暈證治驗案闡微】

鍾某眩暈案，乃血虛肝鬱、腦髓空虛之典型。細察病機，實為氣血失和、清陽不升所致。今析其理法方藥，以彰中醫辨證之精微。

一、病機闡發
患者顳部頭痛而暈，脈見弦細，此乃肝血不足、風陽上擾之象。【素問】言"諸風掉眩，皆屬於肝"，肝藏血而主疏泄，血虛則肝失濡養，郁而不達，故見易怒少語；腦為髓海，氣血不能上奉，故發眩暈。初診舌淡紅苔白，正是血虛未及化熱之候。西醫所謂"腦白質脫髓鞘"，恰合中醫"髓海不足"之論。

二、方藥解析
首診以當歸補血湯合補陽還五湯化裁，深得補氣活血之要旨。黃芪60g為君，大補脾肺之氣，佐當歸15g養血和營，暗合"陽生陰長"之妙。更入天麻、僵蠶息風通絡，川芎引藥上行，桔梗載藥入腦，具見"欲治其上，先調其中"的用藥智慧。尤妙在防風6g，既助黃芪固表，又協地龍搜剔絡風，實為畫龍點睛之筆。

三、次第轉方
二診減黃芪用量而增柴胡18g，正是順應肝鬱漸解之勢，轉以疏肝為要。加羌活、白芷者，取"巔頂之上，惟風可到"之意。至三診改投歸脾湯，乃因"肝鬱克脾"之變，酸棗仁30g配茯神，既安魂魄，又養心脾，終收全功。此證治次第，先補氣血，繼調肝脾，終養心神，深合"治病求本"之經旨。

四、臨證啟示
此案提示：腦梗塞之治，不可徒執活血化瘀一法。患者脈始終見弦，提示肝用失調為病本。現代醫學所謂"腦灌注不足"，正需黃芪類補氣藥以助血行。然中醫妙處，在於辨氣血之虛實，察臟腑之生克。若見"梗塞"即投破血之品，恐犯虛虛之戒。

【內經】云："疏其血氣，令其調達"。此案治法，非惟治病，實乃調人。後學當知：絡病日久，必兼正虛；風痰瘀阻，多本肝脾。辨證如理亂絲，用藥似解連環，方能收桴鼓之效。

【從肝論治腦梗塞眩暈案析義】

案析要旨
本案以"血虛肝鬱、腦髓空虛"為病機核心，展現了中醫"異病同治"思維下，調和氣血、燮理陰陽對腦梗塞眩暈的獨特療效。其辨證遣方深得李東垣"益氣昇陽"與王清任"補氣通絡"法度，現從三焦氣化與臟腑相關角度析其理法。

一、初診方義解構
1. 黃芪-當歸配伍：重用黃芪60g配當歸15g，取法當歸補血湯"有形之血生於無形之氣"之理，針對"乏力、舌淡"的氣虛本質。現代藥理學證實，此配伍可改善腦缺血再灌注損傷，促進側支循環建立。

2. 天麻-地龍藥對：天麻平肝息風治標，地龍通絡解痙治本，二者相合既應"肝主筋"之象，又暗合"治風先治血"古訓。白僵蠶增強化痰通絡之效，三味共成"蟲類搜剔"之勢。

3. 引經藥運用：桔梗載藥上行，川芎"上行頭目，下行血海"，與防風相配，既助藥力達顳部少陽經，又防補益藥壅滯。此即【醫學啟源】"欲其上行者必先升提"之妙。

二、次診轉方樞機
減黃芪量而增柴胡至18g，是辨得"脈弦、郁怒"的肝鬱本質。柴胡合羌活、白芷，構成"風藥昇陽"組合：
柴胡疏少陽之郁
羌活啟太陽之氣
白芷通陽明之絡
三經並調，使清陽得升而眩暈自減。紅花6g活血不傷正，恰應"久病入絡"之變。

三、終診養心脾深意
歸脾湯化裁體現"子盜母氣"病傳規律：腦髓久虧累及心脾，故見失眠、脈左右不一。方中：
酸棗仁30g配茯神，取"肝藏魂，心藏神"之義
木香醒脾防滯，姜棗調和營衛
此即【內經】"上下交病治其中"的典型應用。

臨證啟示
1. 腦梗塞眩暈不可概言瘀血，本案揭示"氣虛為本，肝鬱為標"的特殊證型
2. 治療次第體現"急則治風陽，緩則調氣血"的序貫策略
3. 風藥與補益藥比例動態調整，反映"量效關係"的精準把握

結語
此案完整呈現了從"益氣通絡"到"疏肝昇陽"最終"培土榮木"的辨證軌跡，深契【素問·至真要大論】"疏其血氣，令其調達"之旨。然需注意，黃芪用至60g需排除陰虛陽亢之象，柴胡大劑量應用當防劫肝陰之弊，臨床須遵"辨證論治，個體化用藥"原則。

（按：本案診療思路對後循環缺血所致眩暈尤具參考價值，然中風病機複雜，具體用藥仍需四診合參。）