中医治疗脑梗塞一例

患者钟某，2019年3月下旬渐感头晕头痛，晕重于痛，痛在两头颞部，休息后不缓解。在当地县医院行颅脑CT检查，考虑为：1.脑梗死；2.脑白质脱髓鞘病变。对症给血栓通、天麻素等输液治疗，效果一般，请中医科会诊。3月28日刻诊：乏力貌、沉默少语、易郁怒、舌淡红、苔白、脉弦细等。诊断：眩晕（血虚肝郁，脑髓空虚）。仿当归补血汤合补阳还五汤之意，酌加益阴敛阳、引气血上达脑窍之品，自拟方如下：黄芪60g，当归15g，天麻15g，地龙9g，白僵蚕15g，防风6g，川芎6g，熟地12g，炒白芍15g，桔梗6g，甘草6g，水煎服，日1剂，早晚分服。

4月4日复诊：眩晕症状减轻，疲乏感减轻，头颞部疼痛稍减，舌淡，苔白，脉弦。黄芪改为45g，当归改12g，去桔梗，增加柴胡18g，羌活12g，白芷9g，红花6g，续服5剂。

4月10日复诊：头晕头痛感明显减轻，失眠，舌淡红，苔白，右手脉滑，左手脉弦。考虑心脾两虚、心神失养，给以归脾汤善后：当归12g，党参18g，炒白术9g，黄芪45g，茯神9g，远志9g，酸枣仁30g，木香6g，川芎6g，熟地9g，炒白芍12g，甘草6g，姜3片，枣3枚为引。随诊，诸症缓解。

（冯宇 山东省菏泽市定陶区仿山镇卫生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《脑梗塞眩晕证治验案阐微》

钟某眩晕案，乃血虚肝郁、脑髓空虚之典型。细察病机，实为气血失和、清阳不升所致。今析其理法方药，以彰中医辨证之精微。

一、病机阐发
患者颞部头痛而晕，脉见弦细，此乃肝血不足、风阳上扰之象。《素问》言"诸风掉眩，皆属于肝"，肝藏血而主疏泄，血虚则肝失濡养，郁而不达，故见易怒少语；脑为髓海，气血不能上奉，故发眩晕。初诊舌淡红苔白，正是血虚未及化热之候。西医所谓"脑白质脱髓鞘"，恰合中医"髓海不足"之论。

二、方药解析
首诊以当归补血汤合补阳还五汤化裁，深得补气活血之要旨。黄芪60g为君，大补脾肺之气，佐当归15g养血和营，暗合"阳生阴长"之妙。更入天麻、僵蚕息风通络，川芎引药上行，桔梗载药入脑，具见"欲治其上，先调其中"的用药智慧。尤妙在防风6g，既助黄芪固表，又协地龙搜剔络风，实为画龙点睛之笔。

三、次第转方
二诊减黄芪用量而增柴胡18g，正是顺应肝郁渐解之势，转以疏肝为要。加羌活、白芷者，取"巅顶之上，惟风可到"之意。至三诊改投归脾汤，乃因"肝郁克脾"之变，酸枣仁30g配茯神，既安魂魄，又养心脾，终收全功。此证治次第，先补气血，继调肝脾，终养心神，深合"治病求本"之经旨。

四、临证启示
此案提示：脑梗塞之治，不可徒执活血化瘀一法。患者脉始终见弦，提示肝用失调为病本。现代医学所谓"脑灌注不足"，正需黄芪类补气药以助血行。然中医妙处，在于辨气血之虚实，察脏腑之生克。若见"梗塞"即投破血之品，恐犯虚虚之戒。

《内经》云："疏其血气，令其调达"。此案治法，非惟治病，实乃调人。后学当知：络病日久，必兼正虚；风痰瘀阻，多本肝脾。辨证如理乱丝，用药似解连环，方能收桴鼓之效。

《从肝论治脑梗塞眩晕案析义》

案析要旨
本案以"血虚肝郁、脑髓空虚"为病机核心，展现了中医"异病同治"思维下，调和气血、燮理阴阳对脑梗塞眩晕的独特疗效。其辨证遣方深得李东垣"益气升阳"与王清任"补气通络"法度，现从三焦气化与脏腑相关角度析其理法。

一、初诊方义解构
1. 黄芪-当归配伍：重用黄芪60g配当归15g，取法当归补血汤"有形之血生于无形之气"之理，针对"乏力、舌淡"的气虚本质。现代药理学证实，此配伍可改善脑缺血再灌注损伤，促进侧支循环建立。

2. 天麻-地龙药对：天麻平肝息风治标，地龙通络解痉治本，二者相合既应"肝主筋"之象，又暗合"治风先治血"古训。白僵蚕增强化痰通络之效，三味共成"虫类搜剔"之势。

3. 引经药运用：桔梗载药上行，川芎"上行头目，下行血海"，与防风相配，既助药力达颞部少阳经，又防补益药壅滞。此即《医学启源》"欲其上行者必先升提"之妙。

二、次诊转方枢机
减黄芪量而增柴胡至18g，是辨得"脉弦、郁怒"的肝郁本质。柴胡合羌活、白芷，构成"风药升阳"组合：
柴胡疏少阳之郁
羌活启太阳之气
白芷通阳明之络
三经并调，使清阳得升而眩晕自减。红花6g活血不伤正，恰应"久病入络"之变。

三、终诊养心脾深意
归脾汤化裁体现"子盗母气"病传规律：脑髓久亏累及心脾，故见失眠、脉左右不一。方中：
酸枣仁30g配茯神，取"肝藏魂，心藏神"之义
木香醒脾防滞，姜枣调和营卫
此即《内经》"上下交病治其中"的典型应用。

临证启示
1. 脑梗塞眩晕不可概言瘀血，本案揭示"气虚为本，肝郁为标"的特殊证型
2. 治疗次第体现"急则治风阳，缓则调气血"的序贯策略
3. 风药与补益药比例动态调整，反映"量效关系"的精准把握

结语
此案完整呈现了从"益气通络"到"疏肝升阳"最终"培土荣木"的辨证轨迹，深契《素问·至真要大论》"疏其血气，令其调达"之旨。然需注意，黄芪用至60g需排除阴虚阳亢之象，柴胡大剂量应用当防劫肝阴之弊，临床须遵"辨证论治，个体化用药"原则。

（按：本案诊疗思路对后循环缺血所致眩晕尤具参考价值，然中风病机复杂，具体用药仍需四诊合参。）