中醫臨床醫案肝氣鬱結氣滯血瘀腹疼驗案

中醫臨床治肝氣鬱結

許女，38歲，1974年5月2日診。患者自述不善言談，常因小事易郁怒。近一個月來發現上腹有一較硬腫塊，觸之疼痛。五天前曾發燒，尿色紅，經治療熱退，尿變淡黃，前天心前區突發劇痛，難以忍受，疼時向脊背放射，約1小時疼痛緩解，如此發作，1日3次，緩解後全身不適，噁心嘔吐，不能進食，大便溏，每日1次，今日來醫院途中，疼痛復作，較前2天發作爲重，疼時嘔吐黃色酸水。脈沉弦無力，舌質紅、苔薄白而膩。體溫36.1℃，痛苦面容，兩眼窩輕度下陷。腹部平軟，肝下界在右肋下三橫指處可觸及，質較硬。劍突下突起，邊界不清，拒按，臍右上方有一邊界不清之包塊，固定，壓疼明顯，腸鳴音存在。

診斷：（肝氣鬱結，氣滯血瘀型）腹痛。

治則：舒肝活瘀，理血行氣。

方藥：當歸12g，白芍15g，五靈脂10g，制鬱金10g，焦山楂20g，雞內金10g，青皮10g，香附12g，藿香10g，廣木香3g，半夏10g，厚朴10g，川楝子10g，砂仁10g。3劑。每劑3煎，分3次服，早中晚飯前各服1次。

二診：上藥連服3劑疼止，精神好轉，食慾增加，但大便仍溏，每日1次，治療以原方去當歸、青皮、川楝子。加谷芽12g，茯苓12g，陳皮10g。連服9劑，全身症狀和腹部腫塊消失，觸及無疼感，食慾增加，大便正常，追訪2個月未見復發。

患者素有情志不暢，而致肝氣鬱結，未得到徹底治療，延續數月不愈，則爲肝血瘀滯，造成肝大而爲積，當歸、白芍活血以行血中之滯，並可暢行血脈之生機，川楝子、五靈脂、鬱金以調肝脾活瘀止疼，使瘀散血通，腫消；青皮、川朴、木香、香附以行氣理血而止疼，使氣行、血活、瘀通、結散而腫塊消。焦山楂、雞內金、谷芽化積滯，健脾胃，助疏肝理氣之力。茯苓、藿香、半夏、砂仁化濕濁以啟脾。（郭俊田 河南省西華縣人民醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

這叫肝氣鬱結！
患者自述不善言談，常因小事易郁怒。近一個月來發現上腹有一較硬腫塊，觸之疼痛。

【肝氣鬱結氣滯血瘀腹痛辨治析義】

此案乃肝鬱致瘀之典型，郭氏辨治深得"木郁達之"之旨，其用藥法度謹守病機，頗合【內經】"疏其血氣，令其調達"之訓。今就本案理法方藥析義如下：

一、病機闡微
患者情志久郁，肝失條達，初病在氣，久則入血。【臨證指南醫案】云："初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血。"本案脅下結塊、疼痛拒按，顯見氣滯血瘀之候。其脈沉弦無力，正是肝鬱克脾、氣血壅滯之象；舌紅苔膩，乃郁久化熱挾濕之徵。葉天士所謂"郁則氣滯，久必化熱，熱郁則津液耗而不流"，正合此證。

二、方藥解析
郭氏以當歸、白芍爲君，取"肝苦急，急食甘以緩之"（【素問·髒氣法時論】）之意，養血柔肝以治其本。五靈脂、鬱金、川楝子爲臣，既合【本草綱目】"五靈脂治血氣刺痛"之論，又得王清任血府逐瘀之法。佐以青皮、香附、木香等氣藥，暗合朱丹溪"氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉"之旨。使以焦三仙、藿香等，既宗李東垣"脾胃虛則九竅不通"之戒，又承吳鞠通"治中焦如衡"之訓。

三、治法特色
1. 氣血雙調：方中活血不忘行氣，深得"氣爲血帥"之妙。張景岳謂"血必由氣，氣行則血行"，本案治療始終貫徹這一原則。
2. 攻補兼施：在疏肝活血同時，兼顧脾胃運化。尤怡【金匱翼】云："郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣爲先。"方中砂仁、茯苓等品，正體現"見肝之病，知肝傳脾"的治未病思想。
3. 動態調方：二診去當歸之潤、川楝之寒，加谷芽、陳皮等醒脾之品，示人"方隨證轉"之活法，與徐靈胎"用藥如用兵"之說若合符節。

四、臨證啟示
1. 肝鬱致瘀者，當辨氣滯與血瘀之輕重。本案先以行氣活血並重，後轉重健脾，層次分明。
2. 腫塊雖屬有形，然治療不可峻攻。本案用藥輕靈，得"疏其氣血，令其條達"之真諦，較之一味攻伐，更合"和法"本義。
3. 情志因素當貫穿治療始終。【醫宗金鑒】強調"七情致病，當以情解"，本案若輔以情志調攝，或可防其復發。

此案治療過程完整呈現了中醫"辨證求因、審因論治"的思維特點，其組方思路對現代臨床治療慢性肝病、胃腸功能紊亂等屬肝鬱血瘀者，仍有重要參考價值。然需注意，今人體質、環境已異於往昔，臨證當遵"師其法而不泥其方"之訓。