中医临床医案肝气郁结气滞血瘀腹疼验案

中医临床治肝气郁结

许女，38岁，1974年5月2日诊。患者自述不善言谈，常因小事易郁怒。近一个月来发现上腹有一较硬肿块，触之疼痛。五天前曾发烧，尿色红，经治疗热退，尿变淡黄，前天心前区突发剧痛，难以忍受，疼时向脊背放射，约1小时疼痛缓解，如此发作，1日3次，缓解后全身不适，恶心呕吐，不能进食，大便溏，每日1次，今日来医院途中，疼痛复作，较前2天发作为重，疼时呕吐黄色酸水。脉沉弦无力，舌质红、苔薄白而腻。体温36.1℃，痛苦面容，两眼窝轻度下陷。腹部平软，肝下界在右肋下三横指处可触及，质较硬。剑突下突起，边界不清，拒按，脐右上方有一边界不清之包块，固定，压疼明显，肠鸣音存在。

诊断：（肝气郁结，气滞血瘀型）腹痛。

治则：舒肝活瘀，理血行气。

方药：当归12g，白芍15g，五灵脂10g，制郁金10g，焦山楂20g，鸡内金10g，青皮10g，香附12g，藿香10g，广木香3g，半夏10g，厚朴10g，川楝子10g，砂仁10g。3剂。每剂3煎，分3次服，早中晚饭前各服1次。

二诊：上药连服3剂疼止，精神好转，食欲增加，但大便仍溏，每日1次，治疗以原方去当归、青皮、川楝子。加谷芽12g，茯苓12g，陈皮10g。连服9剂，全身症状和腹部肿块消失，触及无疼感，食欲增加，大便正常，追访2个月未见复发。

患者素有情志不畅，而致肝气郁结，未得到彻底治疗，延续数月不愈，则为肝血瘀滞，造成肝大而为积，当归、白芍活血以行血中之滞，并可畅行血脉之生机，川楝子、五灵脂、郁金以调肝脾活瘀止疼，使瘀散血通，肿消；青皮、川朴、木香、香附以行气理血而止疼，使气行、血活、瘀通、结散而肿块消。焦山楂、鸡内金、谷芽化积滞，健脾胃，助疏肝理气之力。茯苓、藿香、半夏、砂仁化湿浊以启脾。（郭俊田 河南省西华县人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

这叫肝气郁结！
患者自述不善言谈，常因小事易郁怒。近一个月来发现上腹有一较硬肿块，触之疼痛。

《肝气郁结气滞血瘀腹痛辨治析义》

此案乃肝郁致瘀之典型，郭氏辨治深得"木郁达之"之旨，其用药法度谨守病机，颇合《内经》"疏其血气，令其调达"之训。今就本案理法方药析义如下：

一、病机阐微
患者情志久郁，肝失条达，初病在气，久则入血。《临证指南医案》云："初病在经，久病入络，以经主气，络主血。"本案胁下结块、疼痛拒按，显见气滞血瘀之候。其脉沉弦无力，正是肝郁克脾、气血壅滞之象；舌红苔腻，乃郁久化热挟湿之征。叶天士所谓"郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流"，正合此证。

二、方药解析
郭氏以当归、白芍为君，取"肝苦急，急食甘以缓之"（《素问·脏气法时论》）之意，养血柔肝以治其本。五灵脂、郁金、川楝子为臣，既合《本草纲目》"五灵脂治血气刺痛"之论，又得王清任血府逐瘀之法。佐以青皮、香附、木香等气药，暗合朱丹溪"气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉"之旨。使以焦三仙、藿香等，既宗李东垣"脾胃虚则九窍不通"之戒，又承吴鞠通"治中焦如衡"之训。

三、治法特色
1. 气血双调：方中活血不忘行气，深得"气为血帅"之妙。张景岳谓"血必由气，气行则血行"，本案治疗始终贯彻这一原则。
2. 攻补兼施：在疏肝活血同时，兼顾脾胃运化。尤怡《金匮翼》云："郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。"方中砂仁、茯苓等品，正体现"见肝之病，知肝传脾"的治未病思想。
3. 动态调方：二诊去当归之润、川楝之寒，加谷芽、陈皮等醒脾之品，示人"方随证转"之活法，与徐灵胎"用药如用兵"之说若合符节。

四、临证启示
1. 肝郁致瘀者，当辨气滞与血瘀之轻重。本案先以行气活血并重，后转重健脾，层次分明。
2. 肿块虽属有形，然治疗不可峻攻。本案用药轻灵，得"疏其气血，令其条达"之真谛，较之一味攻伐，更合"和法"本义。
3. 情志因素当贯穿治疗始终。《医宗金鉴》强调"七情致病，当以情解"，本案若辅以情志调摄，或可防其复发。

此案治疗过程完整呈现了中医"辨证求因、审因论治"的思维特点，其组方思路对现代临床治疗慢性肝病、胃肠功能紊乱等属肝郁血瘀者，仍有重要参考价值。然需注意，今人体质、环境已异于往昔，临证当遵"师其法而不泥其方"之训。