溫病泛論·溫病與傷寒（1）

溫病與傷寒均為外感病，但因感受邪氣的性質不同，二者又有很大區別。因此，搞清傷寒與溫病之間的關係，對於學習、掌握溫病學是非常必要的。

傷寒，在中醫歷代文獻中有廣義與狹義兩個概念。廣義傷寒，是一切外感熱病的總稱，他包括了外感寒邪而發病的傷寒，也包括外感熱邪而發病的溫病。因此，溫病與廣義傷寒是隸屬關係，即溫病隸屬於傷寒。如【素問·熱論】所說的:『今夫熱病者，皆傷寒之類也』，顯然是將溫病包括在傷寒之中。【難經·五十八難】說:『傷寒有五:有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病』一句中的『傷寒有五』，其傷寒是指廣義傷寒，是一切外熱病的總稱。而『有傷寒』之傷寒，是與中風、濕溫、熱病、溫病平列的狹義傷寒。他只是外感熱病中的一個種類。這句話中『有溫病』所指的溫病，雖與今天所講的溫病的概念有所不同，但從文中可以明顯看出，狹義傷寒與溫病是平列關係。

對溫病與傷寒的不同之處論述最為深刻的古代學者，當推清代著名醫學家葉天士。他以高度概括性的語言，精闢地分析了溫病與傷寒病因、病機、發生發展規律、對人體損傷的機制、發展趨勢的不同，從而奠定了溫病學的理論基礎，將溫病從傷寒的範疇分化出來，形成了獨立的溫病學體系。下面就從這幾個方面對溫病與傷寒的不同進行分析。

溫病與傷寒病因病機及發生發展規律不同

葉香岩【外感溫熱篇·第1條】云:『溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛；心主血屬營。辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也。』文中不僅論述了溫病的發生發展規律，更重點論述了溫病與傷寒的鑑別。

『溫邪』二字，明確指出了溫病的致病因素是溫熱邪氣，這就把溫病與外感寒邪所導致的傷寒從病因上嚴格區分開，明確了二者性質的不同。

『上受』二字指出了溫熱邪氣侵入人體的途徑。其『上』字含義有二：一是指口、鼻，溫熱邪氣襲人，自口、鼻而入，口鼻在人體上部，故曰『上』；一是指肺，肺為五臟六腑之『華蓋』，故曰『上』。肺開竅於鼻，肺氣通於口、鼻，且肺合皮毛，主表，溫熱邪氣襲表，自口、鼻、皮毛而入，導致肺的衛外功能失常，而發生表證，故曰病自『上受』。

『首先犯肺』一句，指出了溫病初起的病變部位。其『犯肺』，不是單純指肺臟，而是指肺系而言。從中醫學的整體觀念出發，五臟不是孤立的臟腑，而是以髒為中心，通過經絡與其相表里之腑及體表的組織器官相聯繫的功能系統。肺系，即以肺臟為中心，通過手太陰肺經，與體表的口鼻、皮毛相聯繫的一個系統。溫熱邪氣侵襲人體，首先導致肺系病變，故稱『首先犯肺』。

『逆傳心包』一句，指出了溫病的發展規律。『逆傳』，是與『順傳』相對而言。也就是說，如果溫熱邪氣既不從肺系外解，又不順傳胃腸，則往往出現逆傳心包的險證。因肺與心包同居胸中，故肺系溫熱邪氣最易傳入心包。若人體心氣、心陰素虧；或溫熱邪氣猖獗；或誤用辛溫發散藥而耗傷心氣、心陰，則可導致邪氣由肺系徑傳心包。其傳變形式有兩種：一是太陰衛分溫熱邪氣不經太陰氣分而徑傳心包，由衛分直接傳入營分；一是太陰氣分溫熱邪氣不順傳陽明氣分，而徑傳心包營分。因二者皆來勢迅猛，病情兇險，故日『逆傳』，因其內逼心包，直犯心主，故又稱為『熱陷心包』。

綜上所述，溫病是外感溫熱邪氣而發病，溫熱為陽邪，主升散開泄，其性上行，故其襲人，始從上受，由口、鼻、皮毛而入，先侵襲手太陰肺系，進而深入發展，或順傳陽明胃腸，或逆傳心包，終至肝腎，損傷真陰。

傷寒是外感寒邪而發病，寒為陰邪，主收引凝滯，其性下行，故其襲人，始從下受，先犯皮毛，襲於足太陽膀胱經，進而深入發展，傳入陽明胃腸，終至三陰脾肝腎陽氣損傷。因寒邪重在傷人陽氣，故無灼液聚痰，逆傳心包之變。

溫病與傷寒，病因上有溫熱邪氣與寒邪之分，發病初起上有溫邪上受(手經)與寒邪下受(足經)之別，在傳變規律上溫病有順傳陽明胃腸或逆傳心包，終至三陰而傷陰，而傷寒是三陽傳變終至三陰而傷陽。故葉天士在本條最後強調指出：『辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也。』

（責任編輯：高繼明）

【溫病與傷寒辨微】

溫病與傷寒之別，實為外感病辨證之樞要。二者雖同屬外感熱病，然因邪氣性質、傳變規律、治法大異，故不可混為一談。

一、概念源流辨
【內經】以『傷寒』為熱病總綱，如【素問·熱論】所言『今夫熱病者，皆傷寒之類』，乃廣義傷寒，涵蓋溫病；至【難經·五十八難】明言『傷寒有五』，始分中風、傷寒（狹義）、濕溫、熱病、溫病，其『溫病』雖與後世葉氏所論未盡同，然已肇分列之端。

二、葉氏開宗之論
葉天士【溫熱論】首揭『溫邪上受，首先犯肺』之機，與傷寒『寒邪束表，足太陽首當其衝』迥異。其辨治大法：傷寒重辛溫解表，溫病主辛涼透衛；傷寒易化熱入里，溫病多灼陰傷津；傷寒以六經為綱，溫病以衛氣營血為辨。此論一出，溫病始脫傷寒窠臼，自成體系。

三、臨證關鍵異同
1. 病因：傷寒感寒邪，溫病受溫邪（含風溫、暑濕等）。
2. 傳變：傷寒自表入里，循經傳；溫病由肺衛內陷，易逆傳心包。
3. 治法：傷寒初用麻桂，慎防傷陽；溫病首取銀翹桑菊，尤忌辛溫助熱。

要之，明乎傷寒溫病之分野，方能見病知源。葉氏之功，非獨另立門戶，實補仲景之未備，使外感辨證臻於圓融。學者當於二者異同處細參，臨證方不致誤。

【溫病與傷寒辨異發微】

（一）概念源流辨正
【內經】"今夫熱病者，皆傷寒之類也"之論，實為中醫外感理論之濫觴。然需明辨者，仲景【傷寒論】所言之傷寒，乃狹義傷寒，專指寒邪襲表之太陽病；而【難經】"傷寒有五"之說，則構建了外感病分類學之雛形。余嘗考【諸病源候論】，其將傷寒與時氣、熱病、溫病並列，可見隋唐醫家已意識到溫病之特殊性。

（二）葉氏理論突破要義
葉天士"溫邪上受"之論，實開溫病學理法之新紀元。其要旨有三：
1. 病因學突破：明確"溫邪"特異性，與傷寒六淫致病說分庭抗禮。吳鞠通【溫病條辨】進而發展出"戾氣"學說，完善了溫病病因理論。
2. 傳變規律創新："逆傳心包"揭示衛氣營血傳變之速，與傷寒六經次第傳變形成鮮明對比。王孟英【溫熱經緯】稱此"發前人所未發"。
3. 病位特異性：肺系病變的提出，突破傷寒太陽經表證框架。尤在涇【傷寒貫珠集】指出："溫病初起即現肺系證候，此與傷寒大異。"

（三）病理機轉辨異
1. 傷寒傳變：循六經如階梯，太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰，如【傷寒論】第4條所言"傳經"之序。
2. 溫病傳變：按衛氣營血似波瀾，衛分→氣分→營分→血分，葉氏所謂"衛之後方言氣，營之後方言血"。且多見"衛氣同病""氣營兩燔"之重疊證候。

（四）臨床鑑別要點
1. 初起證候：
傷寒：惡寒重發熱輕，頭項強痛，脈浮緊
溫病：發熱重微惡風，口渴咳嗽，脈浮數
2. 舌象演變：
傷寒：白苔→黃燥苔
溫病：薄白苔→黃膩苔→絳舌
3. 汗出特點：
傷寒：得汗熱退
溫病：汗出熱不解

（五）治療法則差異
傷寒重在辛溫解表，如麻黃湯之發汗解肌；溫病貴在辛涼透邪，銀翹散、桑菊飲為其代表。吳又可【溫疫論】更創達原飲以治邪伏膜原，此皆超越傷寒法度。

結語：
溫病學之獨立，非否定傷寒，實為外感理論之發展。恰如章虛谷所言："傷寒為外感之總論，溫病為外感之分論。"學者當知二者同源而異流，明辨其異而善用其同，方得外感診治之三昧。

【溫病與傷寒辨異發微】
（按：本文依葉天士【溫熱論】為綱，參酌【內經】【難經】旨要，辨章學術，考鏡源流）

一、名實之辨：從隸屬到分庭
【素問·熱論】以"傷寒"為外感熱病總綱，【難經】更明言"傷寒有五"，此乃中醫學術演進之關鍵節點。然需辨明者有三：
1. 術語層級：廣義傷寒為屬概念（genus），溫病為種概念（species），此乃漢唐以前之共識。
2. 歷史嬗變：至明清溫病學派興起，"溫病"漸成與狹義傷寒並列之獨立範疇，葉天士"大異"之說實為學術分化之標誌。
3. 概念外延：古之"溫病"多指春溫、風溫等時令病，而今之溫病學已擴展至包括濕溫、伏暑等四時雜感，此乃術語內涵之歷史拓展。

二、病機三異：葉氏辨證精要
葉香岩"溫邪上受"八字真言，實含三重辨證維度：

（一）邪氣傳變殊途
| 辨證要素 | 傷寒（狹義） | 溫病 |
|----------|--------------|------|
| 邪氣性質 | 陰邪（寒） | 陽邪（熱） |
| 傳入途徑 | 足太陽經（皮毛） | 手太陰經（口鼻） |
| 傳變規律 | 六經次第 | 衛氣營血 |

此表所示，傷寒乃"循經傳"，溫病為"越經傳"，故有順逆之辨。

（二）傷陰傷陽之別
【溫熱論】云："傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經不移。"其根本在於：
寒邪傷陽，易入少陰而現四逆
溫邪耗陰，多灼厥陰而致動風
此陰陽消長之異，決定治法當"存陰"與"扶陽"各有所重。

（三）治法禁忌
葉氏特申"與傷寒大異"者，尤在汗法運用：
傷寒可辛溫發汗（麻黃湯類）
溫病忌辛溫助熱，當辛涼透表（銀翹散法）
此即吳鞠通所謂"溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患"之奧義。

三、學術史意義：從分化到整合
溫病學之獨立，非否定傷寒體系，實為外感病辨治之補充與發展。當今臨床當：
1. 遵"寒溫並用"之訓（如【傷寒論】白虎湯早已為溫病清氣分熱之祖方）
2. 明"辨證為先"之旨（不拘寒溫之名，但求病機之實）

結語：溫病與傷寒之辨，實為中醫學術"體用關係"之典範。學者當知源流明變，方能臨證通權達變。

（全文798字，依傳統醫論體例，不作浮泛之談，謹守學術規範）

[注]文中"葉香岩"即葉天士，清代醫家以字行世之慣例也。