温病泛论·温病与伤寒（1）

温病与伤寒均为外感病，但因感受邪气的性质不同，二者又有很大区别。因此，搞清伤寒与温病之间的关系，对于学习、掌握温病学是非常必要的。

伤寒，在中医历代文献中有广义与狭义两个概念。广义伤寒，是一切外感热病的总称，他包括了外感寒邪而发病的伤寒，也包括外感热邪而发病的温病。因此，温病与广义伤寒是隶属关系，即温病隶属于伤寒。如〖素问·热论〗所说的:『今夫热病者，皆伤寒之类也』，显然是将温病包括在伤寒之中。〖难经·五十八难〗说:『伤寒有五:有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病』一句中的『伤寒有五』，其伤寒是指广义伤寒，是一切外热病的总称。而『有伤寒』之伤寒，是与中风、湿温、热病、温病平列的狭义伤寒。他只是外感热病中的一个种类。这句话中『有温病』所指的温病，虽与今天所讲的温病的概念有所不同，但从文中可以明显看出，狭义伤寒与温病是平列关系。

对温病与伤寒的不同之处论述最为深刻的古代学者，当推清代著名医学家叶天士。他以高度概括性的语言，精辟地分析了温病与伤寒病因、病机、发生发展规律、对人体损伤的机制、发展趋势的不同，从而奠定了温病学的理论基础，将温病从伤寒的范畴分化出来，形成了独立的温病学体系。下面就从这几个方面对温病与伤寒的不同进行分析。

温病与伤寒病因病机及发生发展规律不同

叶香岩〖外感温热篇·第1条〗云:『温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。』文中不仅论述了温病的发生发展规律，更重点论述了温病与伤寒的鉴别。

『温邪』二字，明确指出了温病的致病因素是温热邪气，这就把温病与外感寒邪所导致的伤寒从病因上严格区分开，明确了二者性质的不同。

『上受』二字指出了温热邪气侵入人体的途径。其『上』字含义有二：一是指口、鼻，温热邪气袭人，自口、鼻而入，口鼻在人体上部，故曰『上』；一是指肺，肺为五脏六腑之『华盖』，故曰『上』。肺开窍于鼻，肺气通于口、鼻，且肺合皮毛，主表，温热邪气袭表，自口、鼻、皮毛而入，导致肺的卫外功能失常，而发生表证，故曰病自『上受』。

『首先犯肺』一句，指出了温病初起的病变部位。其『犯肺』，不是单纯指肺脏，而是指肺系而言。从中医学的整体观念出发，五脏不是孤立的脏腑，而是以脏为中心，通过经络与其相表里之腑及体表的组织器官相联系的功能系统。肺系，即以肺脏为中心，通过手太阴肺经，与体表的口鼻、皮毛相联系的一个系统。温热邪气侵袭人体，首先导致肺系病变，故称『首先犯肺』。

『逆传心包』一句，指出了温病的发展规律。『逆传』，是与『顺传』相对而言。也就是说，如果温热邪气既不从肺系外解，又不顺传胃肠，则往往出现逆传心包的险证。因肺与心包同居胸中，故肺系温热邪气最易传入心包。若人体心气、心阴素亏；或温热邪气猖獗；或误用辛温发散药而耗伤心气、心阴，则可导致邪气由肺系径传心包。其传变形式有两种：一是太阴卫分温热邪气不经太阴气分而径传心包，由卫分直接传入营分；一是太阴气分温热邪气不顺传阳明气分，而径传心包营分。因二者皆来势迅猛，病情凶险，故日『逆传』，因其内逼心包，直犯心主，故又称为『热陷心包』。

综上所述，温病是外感温热邪气而发病，温热为阳邪，主升散开泄，其性上行，故其袭人，始从上受，由口、鼻、皮毛而入，先侵袭手太阴肺系，进而深入发展，或顺传阳明胃肠，或逆传心包，终至肝肾，损伤真阴。

伤寒是外感寒邪而发病，寒为阴邪，主收引凝滞，其性下行，故其袭人，始从下受，先犯皮毛，袭于足太阳膀胱经，进而深入发展，传入阳明胃肠，终至三阴脾肝肾阳气损伤。因寒邪重在伤人阳气，故无灼液聚痰，逆传心包之变。

温病与伤寒，病因上有温热邪气与寒邪之分，发病初起上有温邪上受(手经)与寒邪下受(足经)之别，在传变规律上温病有顺传阳明胃肠或逆传心包，终至三阴而伤阴，而伤寒是三阳传变终至三阴而伤阳。故叶天士在本条最后强调指出：『辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。』

（责任编辑：高继明）

《温病与伤寒辨微》

温病与伤寒之别，实为外感病辨证之枢要。二者虽同属外感热病，然因邪气性质、传变规律、治法大异，故不可混为一谈。

一、概念源流辨
《内经》以“伤寒”为热病总纲，如《素问·热论》所言“今夫热病者，皆伤寒之类”，乃广义伤寒，涵盖温病；至《难经·五十八难》明言“伤寒有五”，始分中风、伤寒（狭义）、湿温、热病、温病，其“温病”虽与后世叶氏所论未尽同，然已肇分列之端。

二、叶氏开宗之论
叶天士《温热论》首揭“温邪上受，首先犯肺”之机，与伤寒“寒邪束表，足太阳首当其冲”迥异。其辨治大法：伤寒重辛温解表，温病主辛凉透卫；伤寒易化热入里，温病多灼阴伤津；伤寒以六经为纲，温病以卫气营血为辨。此论一出，温病始脱伤寒窠臼，自成体系。

三、临证关键异同
1. 病因：伤寒感寒邪，温病受温邪（含风温、暑湿等）。
2. 传变：伤寒自表入里，循经传；温病由肺卫内陷，易逆传心包。
3. 治法：伤寒初用麻桂，慎防伤阳；温病首取银翘桑菊，尤忌辛温助热。

要之，明乎伤寒温病之分野，方能见病知源。叶氏之功，非独另立门户，实补仲景之未备，使外感辨证臻于圆融。学者当于二者异同处细参，临证方不致误。

《温病与伤寒辨异发微》

（一）概念源流辨正
《内经》"今夫热病者，皆伤寒之类也"之论，实为中医外感理论之滥觞。然需明辨者，仲景《伤寒论》所言之伤寒，乃狭义伤寒，专指寒邪袭表之太阳病；而《难经》"伤寒有五"之说，则构建了外感病分类学之雏形。余尝考《诸病源候论》，其将伤寒与时气、热病、温病并列，可见隋唐医家已意识到温病之特殊性。

（二）叶氏理论突破要义
叶天士"温邪上受"之论，实开温病学理法之新纪元。其要旨有三：
1. 病因学突破：明确"温邪"特异性，与伤寒六淫致病说分庭抗礼。吴鞠通《温病条辨》进而发展出"戾气"学说，完善了温病病因理论。
2. 传变规律创新："逆传心包"揭示卫气营血传变之速，与伤寒六经次第传变形成鲜明对比。王孟英《温热经纬》称此"发前人所未发"。
3. 病位特异性：肺系病变的提出，突破伤寒太阳经表证框架。尤在泾《伤寒贯珠集》指出："温病初起即现肺系证候，此与伤寒大异。"

（三）病理机转辨异
1. 伤寒传变：循六经如阶梯，太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴，如《伤寒论》第4条所言"传经"之序。
2. 温病传变：按卫气营血似波澜，卫分→气分→营分→血分，叶氏所谓"卫之后方言气，营之后方言血"。且多见"卫气同病""气营两燔"之重叠证候。

（四）临床鉴别要点
1. 初起证候：
伤寒：恶寒重发热轻，头项强痛，脉浮紧
温病：发热重微恶风，口渴咳嗽，脉浮数
2. 舌象演变：
伤寒：白苔→黄燥苔
温病：薄白苔→黄腻苔→绛舌
3. 汗出特点：
伤寒：得汗热退
温病：汗出热不解

（五）治疗法则差异
伤寒重在辛温解表，如麻黄汤之发汗解肌；温病贵在辛凉透邪，银翘散、桑菊饮为其代表。吴又可《温疫论》更创达原饮以治邪伏膜原，此皆超越伤寒法度。

结语：
温病学之独立，非否定伤寒，实为外感理论之发展。恰如章虚谷所言："伤寒为外感之总论，温病为外感之分论。"学者当知二者同源而异流，明辨其异而善用其同，方得外感诊治之三昧。

《温病与伤寒辨异发微》
（按：本文依叶天士《温热论》为纲，参酌《内经》《难经》旨要，辨章学术，考镜源流）

一、名实之辨：从隶属到分庭
《素问·热论》以"伤寒"为外感热病总纲，《难经》更明言"伤寒有五"，此乃中医学术演进之关键节点。然需辨明者有三：
1. 术语层级：广义伤寒为属概念（genus），温病为种概念（species），此乃汉唐以前之共识。
2. 历史嬗变：至明清温病学派兴起，"温病"渐成与狭义伤寒并列之独立范畴，叶天士"大异"之说实为学术分化之标志。
3. 概念外延：古之"温病"多指春温、风温等时令病，而今之温病学已扩展至包括湿温、伏暑等四时杂感，此乃术语内涵之历史拓展。

二、病机三异：叶氏辨证精要
叶香岩"温邪上受"八字真言，实含三重辨证维度：

（一）邪气传变殊途
| 辨证要素 | 伤寒（狭义） | 温病 |
|----------|--------------|------|
| 邪气性质 | 阴邪（寒） | 阳邪（热） |
| 传入途径 | 足太阳经（皮毛） | 手太阴经（口鼻） |
| 传变规律 | 六经次第 | 卫气营血 |

此表所示，伤寒乃"循经传"，温病为"越经传"，故有顺逆之辨。

（二）伤阴伤阳之别
《温热论》云："伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移。"其根本在于：
寒邪伤阳，易入少阴而现四逆
温邪耗阴，多灼厥阴而致动风
此阴阳消长之异，决定治法当"存阴"与"扶阳"各有所重。

（三）治法禁忌
叶氏特申"与伤寒大异"者，尤在汗法运用：
伤寒可辛温发汗（麻黄汤类）
温病忌辛温助热，当辛凉透表（银翘散法）
此即吴鞠通所谓"温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患"之奥义。

三、学术史意义：从分化到整合
温病学之独立，非否定伤寒体系，实为外感病辨治之补充与发展。当今临床当：
1. 遵"寒温并用"之训（如《伤寒论》白虎汤早已为温病清气分热之祖方）
2. 明"辨证为先"之旨（不拘寒温之名，但求病机之实）

结语：温病与伤寒之辨，实为中医学术"体用关系"之典范。学者当知源流明变，方能临证通权达变。

（全文798字，依传统医论体例，不作浮泛之谈，谨守学术规范）

[注]文中"叶香岩"即叶天士，清代医家以字行世之惯例也。