溫病泛論·溫病與傷寒（2）

對人體損傷的機制及其證治的不同

溫病與傷寒同是導致人體營衛氣血的損傷，而二者治法又『大異』，可見二者所損傷的雖然都是營衛氣血，但其損傷的機制卻大有不同，因而其證治也大不相同。茲以傷寒的太陽病爲例，將其與溫病做一比較，以見二者對人體營衛氣血損傷的機制與證治的不同。

辨營 營，即營陰，是指血中津液。寒邪傷營，是導致營陰凝滯;溫熱邪氣傷營，是灼傷營陰。可見二者雖均爲傷營，但損傷的機制不同。

傷寒寒傷營(太陽傷寒)證候及治法 其病機爲寒邪束表，衛陽被郁，營陰凝滯，故證見惡寒重，發熱輕，無汗而喘，頭項強痛，周身疼痛，舌苔薄白，脈浮緊。其頭項強痛，周身疼痛，脈緊皆爲寒邪凝滯營陰之兆，猶如水遇冷而欲結冰，故稱爲『寒傷營』，因其病變關鍵在於寒邪凝滯營陰，故治當辛溫發汗，散寒解表，代表方劑如【傷寒論】之麻黃湯。

溫病營分證候及治法 其病機爲溫熱邪氣深入血脈之中，灼傷營陰，故證見身熱夜甚，口反不甚渴，或竟不渴，心煩躁擾不寐，甚或時有譫狂，舌質紅絳無苔，脈細數。其證見一派熱邪耗傷營陰，熱盛陰傷之象，故稱爲『熱灼營陰』。猶如灶中火之燒水，因其病變關鍵在於溫熱邪氣耗傷營陰，故治當清營透熱，養陰生津，代表方劑如【溫病條辨】之清營湯。

辨衛 衛，是指衛外功能。風寒邪氣與風熱邪氣傷衛，均可導致衛外失司，但因邪氣有寒、熱之別，其損傷機制則有不同。

傷寒傷衛(太陽中風)證候及治法 其病機爲風邪外襲，衛外不固，營陰外泄，營衛不和，故證見發熱，惡風，頭痛，汗出，鼻鳴乾嘔，舌苔薄白，脈浮緩。因其病變關鍵在於風邪外襲，衛外不固，故稱爲『風傷衛』，又因其風邪夾寒，故治當辛溫之劑，以解肌祛風，調和營衛，代表方劑如【傷寒論】之桂枝湯。

溫病衛分證候及治法 其病機爲風熱邪氣外襲，衛外失司，肺失宣降，故證見發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，咽紅或痛，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數。因其病變關鍵在於風熱邪氣外襲，故治當辛涼輕劑，以疏透風熱，代表方劑如【溫病條辨】之銀翹散。

辨氣 氣，是指臟腑功能。寒邪引起的氣分證是氣化不利，水液停蓄;溫熱邪氣引起的氣分證，是臟腑功能亢奮，里熱熾盛。二者雖均是導致臟腑功能失常，但損傷的機制不同。

傷寒氣分(太陽蓄水)證候及治法 其病機爲太陽經證不解，風寒邪氣循經入腑，導致膀胱氣化功能障礙，故證見發熱，惡風，汗出，煩渴，水入則吐，小便不利，脈浮。因其病變關鍵在於氣化不利，以致水蓄膀胱，故稱爲病在『氣分』，治當外疏內利，通陽化氣行水，代表方劑如【傷寒論】之五苓散。

溫病氣分證候及治法 其病機爲溫熱邪氣入里，導致臟腑功能失常。其病證雖因所在臟腑不同而各異，但共同特點爲邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭，功能亢奮，呈現一派里熱熾盛之象，故證見高熱，惡熱，心煩，口渴，舌質紅苔黃，脈數有力。因其病變關鍵在於里熱熾盛，故治當清泄熱邪，代表方劑如【溫病條辨】之白虎湯。

辨血 血，是指血液。傷寒以蓄血證爲主;而溫病則以動血與耗血證爲多。因二者邪氣性質有異，對血的損傷機制也不同。

傷寒血分(太陽蓄血)證候及治法 其病機爲太陽表邪化熱入里，循經深入下焦，熱入血絡，耗傷血中津液，致使血液黏聚成瘀，瘀血與熱邪互相搏結於少腹，故證見少腹急結或硬滿，精神如狂或發狂，小便自利，舌質紫暗或有瘀斑，脈沉澀。因其病變關鍵在於瘀血與熱邪相互搏結，故稱爲病在『血分』，治當泄熱逐瘀，代表方劑如【傷寒論】之桃核承氣湯、抵擋湯。

溫病血分證候及治法 溫病系熱邪爲患，其對血液危害嚴重，故其血分證之範圍遠較傷寒爲廣。溫病的血分證，大致可分爲動血與耗血兩大類。動血，是指熱邪鼓動血液而造成的出血證候。其病機爲熱邪灼傷血絡，迫血妄行，致使血不循經，溢出脈外，而導致人體各部位之出血，故證見身熱夜甚，躁擾昏狂，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或婦女非時經血，量多色紫，或發斑，斑色紫黑，舌質紫絳而干，脈數。因其病變關鍵在於熱邪動血，故治當涼血散血，代表方劑如【溫病條辨】之犀角地黃湯。耗血，是指熱邪耗傷血液而造成的陰血耗損證候。其病機爲熱邪耗傷血液，甚則耗損肝血腎精，而導致真陰耗損之證，故證見低熱，五心煩熱，口乾舌燥，心悸神倦，甚則神昏，耳聾，舌強，舌質紅絳少苔，脈虛大或遲緩結代。因其病變關鍵在於熱邪耗血傷陰，故治當滋陰養血，以清虛熱，代表方劑如【溫病條辨】之加減復脈湯、大定風珠等。

（責任編輯：高繼明）

【溫病與傷寒病機證治辨微】補遺

（接上文）寒邪內傳太陽膀胱之腑，氣化失司，水蓄下焦，故證見發熱惡寒，小便不利，少腹脹滿，口渴或水入則吐，舌苔白滑，脈浮或浮數。此乃寒邪阻滯氣機，水液代謝失常，猶如寒冬溪流冰結，水道壅塞。治當溫陽化氣、利水滲濕，方選【傷寒論】五苓散，以桂枝通陽化氣，白朮、澤瀉導水下行。

溫病氣分（陽明經證）證候及治法 其病機爲熱邪壅遏陽明，里熱蒸騰，津液耗傷，故見壯熱不惡寒，反惡熱，大汗出，大渴引飲，面赤心煩，舌紅苔黃燥，脈洪大。此系熱邪燔灼氣分，猶若炎夏烈日炙烤，大地乾涸。治當清氣泄熱、生津止渴，方用【傷寒論】白虎湯，石膏辛寒透熱，知母潤燥存陰，更佐粳米、甘草護胃生津。

辨血 血爲營陰所化，寒熱邪氣入血，其變尤劇。
傷寒血分（太陽蓄血）證候及治法 其病機爲寒邪化熱入里，與血互結下焦，證見少腹硬滿，其人如狂，小便自利，舌紫暗或有瘀斑，脈沉澀。此屬寒凝血瘀，如冷雨凍土，瘀濁內阻。治當破血逐瘀，方選桃核承氣湯或抵當湯，以大黃、桃仁下瘀血，桂枝通陽活血。

溫病血分（熱入血室）證候及治法 其病機爲熱毒深陷血分，迫血妄行，耗血動血，證見身熱夜甚，躁擾昏狂，斑疹紫黑，吐衄便血，舌質深絳，脈細數。此乃熱毒煎灼營血，若烈火熔金。治當涼血散血、解毒透斑，方用犀角地黃湯（現以水牛角代），輔以紫雪丹開竅息風。

結語
傷寒與溫病雖同傷營衛氣血，然病機迥異：傷寒以寒邪收引凝滯爲主，溫病以熱邪燔灼耗傷爲要。故治法一主辛溫通陽，一重辛涼透解；一著眼於"通"，一立足於"清"。明乎此，則麻黃湯與銀翹散、桂枝湯與白虎湯、五苓散與犀角地黃湯之異趣，皆可瞭然於胸。學者當參合【內經】"寒者熱之，熱者寒之"之訓，臨證自無差忒。

（全文約780字）

【溫病與傷寒病機辨微】

溫病與傷寒雖同屬外感熱病範疇，然二者在病機傳變、證候特點及治療法則上涇渭分明。本文謹就營、衛、氣三焦辨證體系，剖析二者損傷機制之異同。

一、營分病機辨異
【內經】云："營者，水谷之精氣也。"傷寒之傷營，乃寒邪束表，衛陽郁遏，致營陰凝滯如冰結，呈現麻黃湯證之"脈緊、骨節疼痛"；溫病之灼營，則如吳鞠通所言"熱邪劫陰"，營陰被煎如鼎沸，見清營湯證之"舌絳、夜熱無寐"。二者雖同涉營陰，然一爲寒凝屬陰實，一爲熱灼屬陰虛，故治法有辛溫開冰與清透養陰之殊。

二、衛分病機析微
衛氣"溫分肉，充皮膚"，傷寒中風證因風寒客表，衛強營弱，呈桂枝湯證之"嗇嗇惡寒、淅淅惡風"；溫病衛分證則因風熱犯肺，衛氣奮起抗邪，現銀翹散證之"咽痛、脈數"。葉天士"在衛汗之可也"之訓，於傷寒當辛溫發汗，於溫病則需辛涼透表，此同言"汗法"而內涵迥異。

三、氣分病變樞機
傷寒氣分病變多傳膀胱，呈五苓散證之"小便不利、渴欲飲水"，乃寒凝氣化失司；溫病氣分證若白虎湯之"大汗、脈洪大"，系陽明白熱燔灼。二者雖皆屬氣分，然一爲寒滯水停，一爲熱熾津傷，治法有通陽化氣與清熱保津之判。

四、治療哲學探賾
傷寒治法遵"發表不遠熱"之旨，重在開郁通陽；溫病治療本"存得一分津液，便有一分生機"之則，首重清熱保陰。二者差異實根源於【素問】"寒者熱之，熱者寒之"的基本治療哲學，然因邪氣特性不同，具體應用又各有化裁。

結語：
明乎傷寒溫病之異，非爲門戶之爭，實爲臨證精準施治。張仲景創六經辨證，吳鞠通立三焦辨證，皆因時因病制宜之智慧。學者當知二者如車之兩輪，缺一不可，惟融會貫通，方能在外感熱病辨治中得心應手。

（全文798字）

溫病與傷寒營衛氣血損傷機制辨微

一、營陰損傷之異同
【內經】言"營行脈中"，乃血中精微所化。傷寒之"寒傷營"與溫病之"熱灼營陰"，雖同涉營分，然病機迥異。
傷寒營傷：寒性收引，如【傷寒論】第3條"太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名爲傷寒"，此乃寒邪束表致營陰凝滯，猶水遇寒則凝。麻黃湯中麻黃、桂枝相配，正合"辛甘發散爲陽"之旨，開腠理而解凝滯。
溫病營損：熱邪內陷，灼爍陰液，見舌絳無苔、脈細數等象，清營湯以犀角（今用水牛角代）、生地清營透熱，佐銀花、連翹"透熱轉氣"，深合葉桂"入營猶可透熱轉氣"之訓。

二、衛分受邪之殊途
衛者"溫分肉，充皮膚，肥腠理"，風寒、風熱傷衛，治法判然：
傷寒衛傷：桂枝湯證"陽浮而陰弱"（【傷寒論】第12條），乃風邪襲表致衛強營弱，故以桂枝辛溫解肌，芍藥酸寒斂陰，姜棗調和營衛，啜粥助汗，體現"發中有收"之妙。
溫病衛損：銀翹散證"但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之"（【溫病條辨·上焦篇】），風熱上受，故用荊芥穗、淡豆豉辛透表邪，銀花、連翹清熱解肌，葦根生津，遵"治上焦如羽"之則。

三、氣分病變之樞機
氣者，臟腑功能之總司。傷寒氣化失司與溫病熱熾氣分，形似而實異：
傷寒氣分：太陽蓄水證"渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆"（【傷寒論】第74條），乃膀胱氣化不利，五苓散用桂枝通陽化氣，白朮、澤瀉運脾利水，屬"通陽不在溫，而在利小便"之法。
溫病氣分：白虎湯證"四大症"（大熱、大汗、大渴、脈洪大），爲陽明熱熾，石膏辛寒清氣，知母苦潤存陰，粳米、甘草護胃，暗合"熱者寒之"之經旨。

結語
傷寒溫病之辨，關鍵在於察邪氣性質與傳變規律。寒邪多從皮毛而入，由表及里；溫邪多從口鼻而受，由衛及營。二者雖皆損營衛氣血，然寒主收引，熱主耗散，故治法或辛溫解凝，或辛涼透熱，此即【素問·至真要大論】"寒者熱之，熱者寒之"之具體運用。學者當於異中求同，同中辨異，方得辨證論治之三昧。

（全文798字）

溫病與傷寒傷機辨微——兼論營衛氣血證治異同

溫病與傷寒雖同屬外感熱病範疇，然其致病機理與施治法則確有霄壤之別。細究其理，實因二者損傷人體營衛氣血之機制迥異所致。今試從營、衛、氣三方面詳加辨析，以明其要。

一、傷營機理辨

營者，血中津液也。傷寒之傷營，乃寒邪束表，衛陽被遏，營陰凝滯，猶水遇寒而欲冰。證見惡寒重、發熱輕、無汗而喘、頭項強痛，脈浮緊。此【傷寒論】所謂"寒傷營"也，當以麻黃湯辛溫發汗，散寒解表。溫病之傷營則不然，乃熱邪深入血脈，灼傷營陰，似烈火煎水。證見身熱夜甚、舌絳無苔、脈細數，甚則譫妄。此"熱灼營陰"之候，當以清營湯清營透熱，養陰生津。二者雖同言傷營，然一爲寒凝，一爲熱灼，機理判然。

二、傷衛機理辨

衛者，衛外之氣也。傷寒傷衛，乃風邪夾寒外襲，衛外不固，營陰外泄。證見發熱惡風、汗出脈緩，此"風傷衛"之桂枝湯證。溫病傷衛則系風熱邪氣外犯，衛氣失司，肺失宣降。證見發熱微惡寒、咽紅脈數，當以銀翹散辛涼疏透。二者雖皆言衛分受邪，然一爲風寒，一爲風熱，治法遂分辛溫與辛涼。

三、傷氣機理辨

氣者，臟腑功能也。傷寒氣分證多見太陽蓄水，乃寒邪內傳，氣化不利，水液停蓄。證見小便不利、少腹滿，治當通陽化氣行水。溫病氣分證則現臟腑功能亢奮，里熱熾盛。證見高熱煩渴、汗大出，當以白虎湯清氣泄熱。二者雖同涉氣分，然一爲寒凝氣滯，一爲熱壅氣亢，治法自然殊途。

要言之，傷寒多從皮毛而入，由表及里；溫病多從口鼻而受，由里出表。傷寒傷陽，溫病耗陰；傷寒多實，溫病多虛。明乎此，則麻黃、桂枝之與銀翹、清營，辛溫解表之與辛涼透熱，其理自明。臨證之際，當細察病機，不可執一而論。蓋辨證之要，首在明其所以然也。

溫病與傷寒傷機辨微

溫病與傷寒雖同屬外感熱病，然其傷人之機、傳變之途、證候之象、施治之法，實有霄壤之別。今就營、衛、氣三者，略陳管見，以辨其微。

一、傷營之辨
傷寒之傷營，乃寒邪凝滯營陰，如霜結於淵，其性收引。麻黃湯之設，取麻黃之辛溫以開腠理，桂枝之辛甘以通陽氣，杏仁之苦溫以利肺氣，甘草之和中以調諸藥，共奏發汗解表之功。此正如鑿冰取水，非溫不化。

溫病之灼營，乃熱邪蒸騰營陰，若火沸於鼎，其性燔灼。清營湯之制，用犀角之咸寒以清營熱，黃連之苦寒以瀉心火，生地之甘寒以養陰津，銀花、連翹之輕清以透熱轉氣，使熱邪透出氣分而解。此猶釜底抽薪，非涼不降。

二、傷衛之辨
傷寒之中風，乃風邪夾寒，襲於衛表，如隙受風侵。桂枝湯之妙，在桂枝辛溫以散風邪，芍藥酸寒以斂營陰，生薑之辛以助衛陽，大棗之甘以滋脾津，更啜熱粥以助藥力，使風邪去而營衛和。此如補漏禦寒，非調和不可。

溫病之衛分證，乃風熱相煽，犯於肺衛，似火灼金葉。銀翹散之精，在銀花、連翹之輕清以透邪，荊芥、豆豉之辛涼以解表，竹葉之甘寒以清心，蘆根之甘寒以生津，使風熱透散而肺氣清肅。此如清風拂暑，非辛涼不效。

三、傷氣之辨
傷寒之氣分證，多見膀胱氣化不利，水停下焦，如地寒水結。五苓散之施，以桂枝通陽化氣，白朮健脾制水，豬苓、澤瀉、茯苓利水滲濕，使陽氣通而水飲化。此猶日照冰釋，非溫化不行。

溫病之氣分證，多見陽明熱盛，里熱蒸騰，似爐火燔灼。白虎湯之用，以石膏之辛寒清泄胃熱，知母之苦潤滋陰降火，粳米、甘草之和中以護胃氣，使熱清而津存。此如雨降暑消，非寒涼不解。

要之，傷寒多傷陽，溫病多傷陰；傷寒宜溫散，溫病宜清透；傷寒如治水，溫病如熄火。明乎此，則臨證施治，自能得心應手，不致混溫於寒，誤寒爲溫矣。

（全文約780字）