附子理中汤治腹泻案

钟某，男，54岁，2015年6月16日初诊。主诉：腹泻四个月。

现病史：大便不成形，每日4~5次，无腹痛，无肛门灼热感，小便正常，舌淡苔白，脉沉紧。无其他重要病史可载，无药物以及食物过敏史。广东省珠海市中西医结合医院刘志龙教授认为，此患者腹泻乃因脾胃虚寒所致，治当健脾益气、化湿止泻为主，方用附子理中汤化裁。

方药：熟附子15克，党参20克，炒白术30克，干姜20克，炙甘草10克，花椒10克，山药30克，海螵蛸20克，陈皮15克，生麦芽15克，黄芩10克，7剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

医嘱：饮食宜温热，忌肥腻之品。

2015年6月23日复诊，前药后腹泻次数减少，现大便每日1次，守方加桂枝尖15克，大红枣20克，苍术15克，再进7剂巩固治疗。

按 附子理中汤是后人在仲景理中汤的基础上加附子而成，而〖伤寒论〗中其实并没有把理中汤或丸作为太阴病的主方。理中丸见于〖伤寒论·辨霍乱病脉证并治篇〗。太阴病是以吐、利、腹痛、腹满为特征，属于我们现代所说的脾胃虚寒证，仲景提示治法是『当温之』，指出『宜服四逆辈』。刘志龙认为，理中汤由人参、白术、干姜、炙甘草四味药组成，当属『四逆辈』无疑。而且理中汤加减法中，有『腹满者，去术，加附子一枚，寒者加干姜，足前成四两半』，足证其当属『四逆辈』。因此，后世把此方作为太阴病主方。刘志龙常用此方治疗糖尿病、腹泻、咳嗽、腹胀等属于脾胃虚寒者。

（文中所载处方、治法请在医师指导下使用）

《附子理中汤治太阴虚寒泄泻刍议》

钟某泄泻案，诚为太阴虚寒之典型。观其脉证，舌淡苔白、脉沉紧而利下无痛，恰合《伤寒论》"自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也"之旨。刘志龙教授以附子理中汤化裁取效，深得仲景"当温之"心法，今试析其理法方药如次。

一、病机辨析
患者泄泻四月，既无肛门灼热之热象，亦无腹痛拒按之实征，更兼舌淡脉沉，显系中阳式微、火不暖土之候。《灵枢·口问》谓"中气不足，溲便为之变"，此案正合脾胃虚寒、运化失权之病机。刘教授断证之准，在于紧扣"虚寒"二字，与仲景"宜服四逆辈"之训一脉相承。

二、方药解析
原方以附子理中汤为底方，其配伍颇具匠心：
1. 附子配干姜：取四逆汤意，温补命门以暖中土。附子用量达15克，足见寒象显著，然佐以甘草缓其烈性，配伍得宜。
2. 参、术、草：理中汤本味，健运中州。炒白术用至30克，取其燥湿止泻之功，暗合东垣"脾胃虚则湿土之气溜于脐下"之论。
3. 佐使之妙：花椒温中止利，山药补脾固肠，海螵蛸涩肠而不留邪，生麦芽消导和中，更佐少量黄芩，既防温燥太过，又合"火郁发之"之旨。

三、加减法度
复诊加桂枝、大枣，显系取建中汤意，建立中气；增苍术助白术化湿，正合《本草备要》"苍术治湿，上中下皆可"之说。此等化裁，既守太阴主方，又灵活应变，深得仲景加减法三昧。

四、理中汤归属辨
刘教授谓理中汤属"四逆辈"，确有至理。考《伤寒论》386条理中丸加减法明言"寒者加干姜"，159条更云"理中者，理中焦"，可知其温补中阳之功，实与四逆汤异曲同工。后世尊为太阴主方，非无的之矢。

此案启示：治慢性泄泻当首辨阴阳，虚寒者必以温补为要。理中类方之运用，贵在把握"虚寒"病机，不必拘泥是否见四肢厥逆。刘教授用药胆大心细，既遵经旨，又参时方，堪为运用古方之典范。学者当于此等医案中，体会中医"辨证论治"之精微。

《附子理中汤治太阴虚寒泄泻刍议》

钟某泄泻一案，颇合仲景"自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也"之旨。刘志龙教授以附子理中汤化裁取效，深得太阴病"当温之"三昧，今试析其理法方药如次。

一、病机辨析
患者泄泻四月，便溏日行四五次而无腹痛，此异于热利之里急后重；舌淡苔白脉沉紧，恰是阴寒内盛之象。《伤寒论》第277条明言："自利不渴者，属太阴"，本案小便通利而口不渴，正合太阴虚寒下利之证。刘教授断为脾胃虚寒，诚为的论。

二、方药解析
附子理中汤乃理中汤加附子而成，本案用药颇具匠心：
1. 君药组：熟附子15克配干姜20克，取四逆汤意温肾暖脾，附子用量谨慎，先煎久煮以减其毒。
2. 臣药组：党参20克、炒白术30克健脾燥湿，暗合"见脾之病，知脾传肾"之防。
3. 佐使药：花椒10克助附子破阴回阳；山药30克、海螵蛸20克涩肠固脱而不留邪；生麦芽15克、陈皮15条畅气机，佐黄芩10克反佐防燥热太过。
复诊加桂枝尖15克、大枣20克，取建中汤意建立中气；苍术15克增燥湿之力，体现"病痰饮者当以温药和之"之旨。

三、经方衍变考
理中丸虽载于《伤寒论·霍乱病篇》，然观其组成（人参、白术、干姜、甘草），实为四逆汤去附子加白术而成。刘教授谓其属"四逆辈"，确有见地。仲景明示"寒者加干姜"，本案干姜用至20克，正合经旨。后世将理中汤列为太阴主方，实因太阴病机以脾阳虚衰为本，与霍乱同属中焦虚寒。

四、临证启示
此案提示治泄泻当分寒热虚实：若见舌淡脉沉、便溏不渴，纵无四肢厥逆，亦当考虑太阴虚寒。刘教授加海螵蛸、生麦芽等药，示人经方运用贵在权变。然须注意，附子理中汤究属辛热之剂，若见舌红苔黄、肛门灼热者，则当慎用。

《医宗金鉴》云："太阴湿土宜温宜燥"，本案治疗谨守病机，药随证转，堪为运用经方治疗慢性泄泻之范例。然读者临证，仍需详察舌脉，辨证施治，不可执方待病。