温病泛论·温病与伤寒（2）

对人体损伤的机制及其证治的不同

温病与伤寒同是导致人体营卫气血的损伤，而二者治法又“大异”，可见二者所损伤的虽然都是营卫气血，但其损伤的机制却大有不同，因而其证治也大不相同。兹以伤寒的太阳病为例，将其与温病做一比较，以见二者对人体营卫气血损伤的机制与证治的不同。

辨营 营，即营阴，是指血中津液。寒邪伤营，是导致营阴凝滞;温热邪气伤营，是灼伤营阴。可见二者虽均为伤营，但损伤的机制不同。

伤寒寒伤营(太阳伤寒)证候及治法 其病机为寒邪束表，卫阳被郁，营阴凝滞，故证见恶寒重，发热轻，无汗而喘，头项强痛，周身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。其头项强痛，周身疼痛，脉紧皆为寒邪凝滞营阴之兆，犹如水遇冷而欲结冰，故称为“寒伤营”，因其病变关键在于寒邪凝滞营阴，故治当辛温发汗，散寒解表，代表方剂如《伤寒论》之麻黄汤。

温病营分证候及治法 其病机为温热邪气深入血脉之中，灼伤营阴，故证见身热夜甚，口反不甚渴，或竟不渴，心烦躁扰不寐，甚或时有谵狂，舌质红绛无苔，脉细数。其证见一派热邪耗伤营阴，热盛阴伤之象，故称为“热灼营阴”。犹如灶中火之烧水，因其病变关键在于温热邪气耗伤营阴，故治当清营透热，养阴生津，代表方剂如《温病条辨》之清营汤。

辨卫 卫，是指卫外功能。风寒邪气与风热邪气伤卫，均可导致卫外失司，但因邪气有寒、热之别，其损伤机制则有不同。

伤寒伤卫(太阳中风)证候及治法 其病机为风邪外袭，卫外不固，营阴外泄，营卫不和，故证见发热，恶风，头痛，汗出，鼻鸣干呕，舌苔薄白，脉浮缓。因其病变关键在于风邪外袭，卫外不固，故称为“风伤卫”，又因其风邪夹寒，故治当辛温之剂，以解肌祛风，调和营卫，代表方剂如《伤寒论》之桂枝汤。

温病卫分证候及治法 其病机为风热邪气外袭，卫外失司，肺失宣降，故证见发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，咽红或痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。因其病变关键在于风热邪气外袭，故治当辛凉轻剂，以疏透风热，代表方剂如《温病条辨》之银翘散。

辨气 气，是指脏腑功能。寒邪引起的气分证是气化不利，水液停蓄;温热邪气引起的气分证，是脏腑功能亢奋，里热炽盛。二者虽均是导致脏腑功能失常，但损伤的机制不同。

伤寒气分(太阳蓄水)证候及治法 其病机为太阳经证不解，风寒邪气循经入腑，导致膀胱气化功能障碍，故证见发热，恶风，汗出，烦渴，水入则吐，小便不利，脉浮。因其病变关键在于气化不利，以致水蓄膀胱，故称为病在“气分”，治当外疏内利，通阳化气行水，代表方剂如《伤寒论》之五苓散。

温病气分证候及治法 其病机为温热邪气入里，导致脏腑功能失常。其病证虽因所在脏腑不同而各异，但共同特点为邪气盛而正气不衰，正邪激争，功能亢奋，呈现一派里热炽盛之象，故证见高热，恶热，心烦，口渴，舌质红苔黄，脉数有力。因其病变关键在于里热炽盛，故治当清泄热邪，代表方剂如《温病条辨》之白虎汤。

辨血 血，是指血液。伤寒以蓄血证为主;而温病则以动血与耗血证为多。因二者邪气性质有异，对血的损伤机制也不同。

伤寒血分(太阳蓄血)证候及治法 其病机为太阳表邪化热入里，循经深入下焦，热入血络，耗伤血中津液，致使血液黏聚成瘀，瘀血与热邪互相搏结于少腹，故证见少腹急结或硬满，精神如狂或发狂，小便自利，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩。因其病变关键在于瘀血与热邪相互搏结，故称为病在“血分”，治当泄热逐瘀，代表方剂如《伤寒论》之桃核承气汤、抵挡汤。

温病血分证候及治法 温病系热邪为患，其对血液危害严重，故其血分证之范围远较伤寒为广。温病的血分证，大致可分为动血与耗血两大类。动血，是指热邪鼓动血液而造成的出血证候。其病机为热邪灼伤血络，迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外，而导致人体各部位之出血，故证见身热夜甚，躁扰昏狂，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或妇女非时经血，量多色紫，或发斑，斑色紫黑，舌质紫绛而干，脉数。因其病变关键在于热邪动血，故治当凉血散血，代表方剂如《温病条辨》之犀角地黄汤。耗血，是指热邪耗伤血液而造成的阴血耗损证候。其病机为热邪耗伤血液，甚则耗损肝血肾精，而导致真阴耗损之证，故证见低热，五心烦热，口干舌燥，心悸神倦，甚则神昏，耳聋，舌强，舌质红绛少苔，脉虚大或迟缓结代。因其病变关键在于热邪耗血伤阴，故治当滋阴养血，以清虚热，代表方剂如《温病条辨》之加减复脉汤、大定风珠等。

（责任编辑：高继明）

《温病与伤寒病机证治辨微》补遗

（接上文）寒邪内传太阳膀胱之腑，气化失司，水蓄下焦，故证见发热恶寒，小便不利，少腹胀满，口渴或水入则吐，舌苔白滑，脉浮或浮数。此乃寒邪阻滞气机，水液代谢失常，犹如寒冬溪流冰结，水道壅塞。治当温阳化气、利水渗湿，方选《伤寒论》五苓散，以桂枝通阳化气，白术、泽泻导水下行。

温病气分（阳明经证）证候及治法 其病机为热邪壅遏阳明，里热蒸腾，津液耗伤，故见壮热不恶寒，反恶热，大汗出，大渴引饮，面赤心烦，舌红苔黄燥，脉洪大。此系热邪燔灼气分，犹若炎夏烈日炙烤，大地干涸。治当清气泄热、生津止渴，方用《伤寒论》白虎汤，石膏辛寒透热，知母润燥存阴，更佐粳米、甘草护胃生津。

辨血 血为营阴所化，寒热邪气入血，其变尤剧。
伤寒血分（太阳蓄血）证候及治法 其病机为寒邪化热入里，与血互结下焦，证见少腹硬满，其人如狂，小便自利，舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。此属寒凝血瘀，如冷雨冻土，瘀浊内阻。治当破血逐瘀，方选桃核承气汤或抵当汤，以大黄、桃仁下瘀血，桂枝通阳活血。

温病血分（热入血室）证候及治法 其病机为热毒深陷血分，迫血妄行，耗血动血，证见身热夜甚，躁扰昏狂，斑疹紫黑，吐衄便血，舌质深绛，脉细数。此乃热毒煎灼营血，若烈火熔金。治当凉血散血、解毒透斑，方用犀角地黄汤（现以水牛角代），辅以紫雪丹开窍息风。

结语
伤寒与温病虽同伤营卫气血，然病机迥异：伤寒以寒邪收引凝滞为主，温病以热邪燔灼耗伤为要。故治法一主辛温通阳，一重辛凉透解；一着眼于"通"，一立足于"清"。明乎此，则麻黄汤与银翘散、桂枝汤与白虎汤、五苓散与犀角地黄汤之异趣，皆可了然于胸。学者当参合《内经》"寒者热之，热者寒之"之训，临证自无差忒。

（全文约780字）

《温病与伤寒病机辨微》

温病与伤寒虽同属外感热病范畴，然二者在病机传变、证候特点及治疗法则上泾渭分明。本文谨就营、卫、气三焦辨证体系，剖析二者损伤机制之异同。

一、营分病机辨异
《内经》云："营者，水谷之精气也。"伤寒之伤营，乃寒邪束表，卫阳郁遏，致营阴凝滞如冰结，呈现麻黄汤证之"脉紧、骨节疼痛"；温病之灼营，则如吴鞠通所言"热邪劫阴"，营阴被煎如鼎沸，见清营汤证之"舌绛、夜热无寐"。二者虽同涉营阴，然一为寒凝属阴实，一为热灼属阴虚，故治法有辛温开冰与清透养阴之殊。

二、卫分病机析微
卫气"温分肉，充皮肤"，伤寒中风证因风寒客表，卫强营弱，呈桂枝汤证之"啬啬恶寒、淅淅恶风"；温病卫分证则因风热犯肺，卫气奋起抗邪，现银翘散证之"咽痛、脉数"。叶天士"在卫汗之可也"之训，于伤寒当辛温发汗，于温病则需辛凉透表，此同言"汗法"而内涵迥异。

三、气分病变枢机
伤寒气分病变多传膀胱，呈五苓散证之"小便不利、渴欲饮水"，乃寒凝气化失司；温病气分证若白虎汤之"大汗、脉洪大"，系阳明白热燔灼。二者虽皆属气分，然一为寒滞水停，一为热炽津伤，治法有通阳化气与清热保津之判。

四、治疗哲学探赜
伤寒治法遵"发表不远热"之旨，重在开郁通阳；温病治疗本"存得一分津液，便有一分生机"之则，首重清热保阴。二者差异实根源于《素问》"寒者热之，热者寒之"的基本治疗哲学，然因邪气特性不同，具体应用又各有化裁。

结语：
明乎伤寒温病之异，非为门户之争，实为临证精准施治。张仲景创六经辨证，吴鞠通立三焦辨证，皆因时因病制宜之智慧。学者当知二者如车之两轮，缺一不可，惟融会贯通，方能在外感热病辨治中得心应手。

（全文798字）

温病与伤寒营卫气血损伤机制辨微

一、营阴损伤之异同
《内经》言"营行脉中"，乃血中精微所化。伤寒之"寒伤营"与温病之"热灼营阴"，虽同涉营分，然病机迥异。
伤寒营伤：寒性收引，如《伤寒论》第3条"太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒"，此乃寒邪束表致营阴凝滞，犹水遇寒则凝。麻黄汤中麻黄、桂枝相配，正合"辛甘发散为阳"之旨，开腠理而解凝滞。
温病营损：热邪内陷，灼烁阴液，见舌绛无苔、脉细数等象，清营汤以犀角（今用水牛角代）、生地清营透热，佐银花、连翘"透热转气"，深合叶桂"入营犹可透热转气"之训。

二、卫分受邪之殊途
卫者"温分肉，充皮肤，肥腠理"，风寒、风热伤卫，治法判然：
伤寒卫伤：桂枝汤证"阳浮而阴弱"（《伤寒论》第12条），乃风邪袭表致卫强营弱，故以桂枝辛温解肌，芍药酸寒敛阴，姜枣调和营卫，啜粥助汗，体现"发中有收"之妙。
温病卫损：银翘散证"但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之"（《温病条辨·上焦篇》），风热上受，故用荆芥穗、淡豆豉辛透表邪，银花、连翘清热解肌，苇根生津，遵"治上焦如羽"之则。

三、气分病变之枢机
气者，脏腑功能之总司。伤寒气化失司与温病热炽气分，形似而实异：
伤寒气分：太阳蓄水证"渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆"（《伤寒论》第74条），乃膀胱气化不利，五苓散用桂枝通阳化气，白术、泽泻运脾利水，属"通阳不在温，而在利小便"之法。
温病气分：白虎汤证"四大症"（大热、大汗、大渴、脉洪大），为阳明热炽，石膏辛寒清气，知母苦润存阴，粳米、甘草护胃，暗合"热者寒之"之经旨。

结语
伤寒温病之辨，关键在于察邪气性质与传变规律。寒邪多从皮毛而入，由表及里；温邪多从口鼻而受，由卫及营。二者虽皆损营卫气血，然寒主收引，热主耗散，故治法或辛温解凝，或辛凉透热，此即《素问·至真要大论》"寒者热之，热者寒之"之具体运用。学者当于异中求同，同中辨异，方得辨证论治之三昧。

（全文798字）

温病与伤寒伤机辨微——兼论营卫气血证治异同

温病与伤寒虽同属外感热病范畴，然其致病机理与施治法则确有霄壤之别。细究其理，实因二者损伤人体营卫气血之机制迥异所致。今试从营、卫、气三方面详加辨析，以明其要。

一、伤营机理辨

营者，血中津液也。伤寒之伤营，乃寒邪束表，卫阳被遏，营阴凝滞，犹水遇寒而欲冰。证见恶寒重、发热轻、无汗而喘、头项强痛，脉浮紧。此《伤寒论》所谓"寒伤营"也，当以麻黄汤辛温发汗，散寒解表。温病之伤营则不然，乃热邪深入血脉，灼伤营阴，似烈火煎水。证见身热夜甚、舌绛无苔、脉细数，甚则谵妄。此"热灼营阴"之候，当以清营汤清营透热，养阴生津。二者虽同言伤营，然一为寒凝，一为热灼，机理判然。

二、伤卫机理辨

卫者，卫外之气也。伤寒伤卫，乃风邪夹寒外袭，卫外不固，营阴外泄。证见发热恶风、汗出脉缓，此"风伤卫"之桂枝汤证。温病伤卫则系风热邪气外犯，卫气失司，肺失宣降。证见发热微恶寒、咽红脉数，当以银翘散辛凉疏透。二者虽皆言卫分受邪，然一为风寒，一为风热，治法遂分辛温与辛凉。

三、伤气机理辨

气者，脏腑功能也。伤寒气分证多见太阳蓄水，乃寒邪内传，气化不利，水液停蓄。证见小便不利、少腹满，治当通阳化气行水。温病气分证则现脏腑功能亢奋，里热炽盛。证见高热烦渴、汗大出，当以白虎汤清气泄热。二者虽同涉气分，然一为寒凝气滞，一为热壅气亢，治法自然殊途。

要言之，伤寒多从皮毛而入，由表及里；温病多从口鼻而受，由里出表。伤寒伤阳，温病耗阴；伤寒多实，温病多虚。明乎此，则麻黄、桂枝之与银翘、清营，辛温解表之与辛凉透热，其理自明。临证之际，当细察病机，不可执一而论。盖辨证之要，首在明其所以然也。

温病与伤寒伤机辨微

温病与伤寒虽同属外感热病，然其伤人之机、传变之途、证候之象、施治之法，实有霄壤之别。今就营、卫、气三者，略陈管见，以辨其微。

一、伤营之辨
伤寒之伤营，乃寒邪凝滞营阴，如霜结于渊，其性收引。麻黄汤之设，取麻黄之辛温以开腠理，桂枝之辛甘以通阳气，杏仁之苦温以利肺气，甘草之和中以调诸药，共奏发汗解表之功。此正如凿冰取水，非温不化。

温病之灼营，乃热邪蒸腾营阴，若火沸于鼎，其性燔灼。清营汤之制，用犀角之咸寒以清营热，黄连之苦寒以泻心火，生地之甘寒以养阴津，银花、连翘之轻清以透热转气，使热邪透出气分而解。此犹釜底抽薪，非凉不降。

二、伤卫之辨
伤寒之中风，乃风邪夹寒，袭于卫表，如隙受风侵。桂枝汤之妙，在桂枝辛温以散风邪，芍药酸寒以敛营阴，生姜之辛以助卫阳，大枣之甘以滋脾津，更啜热粥以助药力，使风邪去而营卫和。此如补漏御寒，非调和不可。

温病之卫分证，乃风热相煽，犯于肺卫，似火灼金叶。银翘散之精，在银花、连翘之轻清以透邪，荆芥、豆豉之辛凉以解表，竹叶之甘寒以清心，芦根之甘寒以生津，使风热透散而肺气清肃。此如清风拂暑，非辛凉不效。

三、伤气之辨
伤寒之气分证，多见膀胱气化不利，水停下焦，如地寒水结。五苓散之施，以桂枝通阳化气，白术健脾制水，猪苓、泽泻、茯苓利水渗湿，使阳气通而水饮化。此犹日照冰释，非温化不行。

温病之气分证，多见阳明热盛，里热蒸腾，似炉火燔灼。白虎汤之用，以石膏之辛寒清泄胃热，知母之苦润滋阴降火，粳米、甘草之和中以护胃气，使热清而津存。此如雨降暑消，非寒凉不解。

要之，伤寒多伤阳，温病多伤阴；伤寒宜温散，温病宜清透；伤寒如治水，温病如熄火。明乎此，则临证施治，自能得心应手，不致混温于寒，误寒为温矣。

（全文约780字）