吕文亮用柴枳败酱汤临床体会

吕文亮，湖北中医药大学教授，主任中医师，博士生导师，对于妇科疾病诊疗具有独到的经验，临床善于加减运用经方，对于名医经验方也有独到的运用体会，用方灵活，加减精妙。柴枳败酱汤出自湖北荆州的第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师刘云鹏的经验方，方以柴胡、枳实、败酱草、芍药、香附等中药组成，专治妇科产后恶露不尽以及宫腔积液等诸多病证。吕文亮教授加减运用此方，屡用屡效，治愈多例妇科疑难杂症。笔者有幸随诊抄录，深感验方效果奇特，加以整理以成此文，备医者同道借鉴。

【恶露不尽案】

刘某，女，29岁，于剖宫产后第20天（2014年7月5日）初诊。自诉少腹疼痛，宫腔内排出红褐色液体，于某医院诊断为宫腔积液。患者睡眠差，纳呆，动辄汗出，偶烘热汗出，晨起口干，大便正常，小便黄。舌质红绛，边有齿痕，少许瘀点，苔黄腻，脉细滑。辨为产后气阴大伤，湿热蕴毒内阻胞宫。因思此为妇科产后病证，但忆荆州名医刘云鹏有一柴枳败酱汤方，专治此证，随症加减，处方如下：柴胡10克，枳实10克，败酱草30克，土茯苓20克，蒲公英10克，桃仁10克，香附10克，生晒参6克（另煎），麦冬10克，五味子6克，葛根10克，冬瓜仁15克，连翘10克，桑叶30克，7剂，日1剂，水煎服。嘱咐其复诊。

二诊（2014年7月12日）：言服药至4剂后，宫腔排出大量红褐色液，疼痛大减，舌质红，苔净，脉细。于上方加鸡内金20克，焦三仙各10克，车前草、车前子各10克，去柴胡、连翘，续服7剂，调理而愈，后随访半月未见复发。

按：新产血虚，气阴大伤，肝气虚弱，推动无力，疏泄失职，以致瘀血难消，浊液难行，阻于胞宫，故见少腹疼痛，恶露难尽。〖金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一〗言：『所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。』因此患者动辄汗出是气虚之候，烘热汗出是阴虚之见，阴虚不能涵阳，故夜寐欠安，虚热内灼，故舌红绛。本病气阴血虚为本，湿浊瘀血内阻为标，故当以祛实邪为主，补气阴之虚为辅。产后恶露不止属血滞不化，药宜顺血通气，不宜蓄血闭气也，故方中以柴胡、枳实、香附之类顺其气，用桃仁、败酱草以行滞血。重用败酱草、土茯苓、冬瓜仁之类，功善解毒消痈排浊。柴胡、枳实、香附、桃仁合用能疏肝木，行冲任瘀血。佐以生脉散补养气阴，扶正固本。『叶派之轻以去实，辛凉透邪，用药如桑叶者，治肺也；陆氏之轻以去实，辛凉透邪，用药如葛根者，治胃也。』温病医家善用桑叶、葛根透热治汗，舌体边有齿痕，中焦气虚可证，故以葛根养胃津清热，合用桑叶敛肺阴，兼透在表之热外出。复诊可见患者诸症皆减，柴枳败酱汤可攻行胞宫之浊露恶血，当为惊叹，少用健脾养胃之品，去柴胡等劫阴药，调理病后以防复也。

【带下案】

吴某，女，24岁，于2014年9月6日初诊。自诉白带量多已达数月之久，带下色黄，微有气味，月经量少，口干喜温饮，食欲欠佳，便溏，睡眠尚可，小便色黄。舌质红，散在芒刺红点，苔白略厚，脉弦细。此因肝郁脾弱，湿热蕴阻，故带下量多色黄。处方以柴枳败酱汤加减：柴胡6克，枳壳10克，败酱草30克，苍术、白术各10克，萆薢20克，金钱草20克，生蒲黄20克（包煎），黄芩20克，车前草、车前子各20克，旱莲草20克，生甘草20克，7剂，水煎服。另以制霉洗剂一瓶，每日2次，每次30毫升，外洗。

二诊（2014年9月13日）：月经刚至已尽，量少。白带量少。舌质略红，苔薄微黄，脉弦细。处方以上方加生地、熟地各10克，川芎10克，当归10克，去苍术、萆薢、黄芩、金钱草。6剂，日1剂，水煎服。

按：〖傅青主女科〗云：『夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。』白带是脾胃气弱，水谷精微难化为荣血，反变为白滑之物，而湿土之气变为白带，当责之于肝木不升地气，本证带下多，色黄，当为湿热困阻下焦，湿邪偏盛也，其人苔厚亦可佐证。然而世徒知中焦虚寒以致带下，却不知中焦之湿热亦可，反用燥热温补之剂偏助心火，心火既盛，阴血亦被劫烁。中下焦湿热困阻，导致淫气不清，则为黄带。口干喜温饮，以及便溏之证当属中焦虚寒，而尿黄与舌红之症当属有热，可谓寒热错杂，湿重热伏。故治之当从肝脾入手，着眼于利湿健脾行血，兼以行气清热，方以败酱草、萆薢为君，取其清热利湿化浊，少以柴胡顺畅肝木，枳实、白术、苍术、甘草均入中焦，能醒脾化湿。余药如金钱草、生蒲黄、车前之类，皆清热利湿，使湿从小便而去。需言明的是，方中以黄芩20克，甘草亦20克，两药皆超乎常量，思之乃因患者久泻，甘草能缓和胃气，是甘草泻心汤之意。世人均知黄芩善清上中二焦之热，殊不知其亦善清胞宫之热，此湿热在下焦，重用能燥湿清热。复诊患者白带量减少，而月经量少未见改善，是血虚也，遂加四物汤养血调经。苔转薄黄，当减利湿苦燥伤阴之品。两诊用药之中，前重在去实，后重在补虚，当随证而变。

【分析总结】

柴枳败酱汤方中柴胡，吕文亮教授云重用可以疏散退热，少用可以疏肝行气。〖神农本草经〗记载其治心腹之疾及饮食积聚等，并能推陈致新，祛肠胃结气。张元素云其除虚劳，散表热，治疗早晨潮热、寒热往来、胆热口苦、妇女胎前产后的发热、心下痞满、胸胁疼痛。柴胡不可久用，久用则劫伤肝阴，但遇妇科病症，见发热汗出或肝脾失和，往往用之。败酱草，功善清热解毒，活血祛瘀，消痈排脓。〖本草纲目〗称，败酱草是手足阳明、厥阴经的药，善于排脓破血，因此张仲景治疗痈肿以及古代妇科方药都用此药。〖本草纲目〗附方言其治『产后恶露，七八月不止』。 唐代著名医家甄权谓其『破陈年瘀血，治产后痛，止腹痛、烦渴』。上两案中，败酱草是为主药，善入血分，排出恶血余浊，根据刘云鹏教授经验，用之往往30克以上，合柴胡、枳实等行气之品，可攻逐胞宫血热。柴枳败酱汤以柴胡、枳实、败酱草命名，可见三者在方中配伍应用的重要地位，吕文亮教授在刘云鹏教授用方的基础上，对该方加减活用，承其治恶露难尽之验，新其疗白带量多之用，此外结合温病对湿热证的独到理念，佐以淡渗清热利湿之物，达到了治疗妇科疑难病症的目的。

柴枳败酱汤治疗产后恶露不尽的临证思辨

吕文亮教授运用刘云鹏先生柴枳败酱汤治疗产后恶露不尽的案例，展现了经方与时方融会贯通的临证智慧。此案辨证精当，用药层次分明，深合《金匮要略》"产后多虚多瘀"之旨，又参以叶派轻灵透达之法，实为妇科瘀热互结证候的典范治验。

病机剖析
患者剖宫产后二十日，恶露不绝而色呈红褐，此非寻常血虚不摄之候。《女科经纶》有云："产后恶露不绝，有因血热，有因血瘀"。本案舌质红绛伴瘀点，苔黄腻，显系瘀热搏结胞宫；动辄汗出为气虚失固，烘热口干乃阴伤之兆。吕教授断为"气阴两伤为本，湿热瘀毒为标"，正与《沈氏女科辑要》"产后多虚中夹实"之论暗合。其辨证之妙，在于既见产后气血耗伤之常，又识湿热瘀毒胶结之变。

方药解析
柴枳败酱汤以四逆散为底方，去甘草之缓，加败酱草解毒排脓，香附理气解郁。吕教授化裁尤具匠心：
1. 疏泄肝胆：柴胡、枳实、香附疏肝解郁，暗合"木郁达之"之旨，使气行则血行
2. 化瘀排浊：败酱草用量达30克，配伍桃仁、冬瓜仁，取《千金要方》苇茎汤化瘀排脓之意
3. 清热利湿：土茯苓、蒲公英、连翘清解湿热毒邪，合叶派"轻可去实"之法
4. 固护气阴：生脉散（生晒参、麦冬、五味子）益气养阴，既防苦寒伤正，又合"存得一分阴液，便有一分生机"之训
5. 透热外出：桑叶用量独重，取法傅青主"引热外出"之妙，与葛根相伍，尤善解肌透邪

治疗次第
初诊重在开通瘀阻，故以疏泄消瘀为主，佐以益气养阴。待瘀热得泄，二诊即减柴胡、连翘防其疏散太过，加鸡内金、焦三仙健脾消导，车前草子分清泌浊，体现"大积大聚，衰其大半而止"的用药法度。这种攻补有序的调治策略，深得张景岳"用攻之法，贵得其真；用补之法，贵乎轻重有度"之三昧。

学术启示
此案有三点值得借鉴：其一，产后病非纯虚无实，瘀热胶结者当大胆祛邪；其二，祛邪须分层次，气滞者疏之，血瘀者化之，湿毒者清之；其三，扶正宜选清补之品，生脉散较八珍汤更合虚热病机。吕教授融通经方时方，既承刘云鹏先生经验，又参以己见，其辨证之精、用药之巧，实为后学楷模。学者当于此等验案中，体会中医"圆机活法"的辨证精髓。

柴枳败酱汤治疗产后恶露不尽的临证阐微

吕文亮教授运用刘云鹏先生柴枳败酱汤治疗产后恶露不尽之验案，实为经方与时方融会贯通之典范。本案辨证精当，用药巧妙，深契《金匮要略》"产后气血俱虚，瘀血未尽"之旨，又参合叶派轻灵透邪之法，值得深入剖析。

病机阐发
患者剖宫产后二十日，恶露不绝而色呈红褐，此非寻常血虚不摄之候。《妇人大全良方》谓："产后恶露不绝，若瘀血不尽，停留胞络，新血不得归经。"观其舌红绛有瘀点、苔黄腻，显系湿热瘀毒互结之象。其汗出烘热、夜寐不安，正是《临证指南医案》所言"产后阴伤，阳无所附，浮越为热"之征。吕教授断为"气阴两伤为本，湿热瘀阻为标"，可谓切中肯綮。

方义解析
柴枳败酱汤以四逆散为底方，去甘草之壅滞，加败酱草清热解毒、消痈排脓。吕教授更妙用生脉散（生晒参、麦冬、五味子）益气养阴，暗合王孟英"产后当以存阴为第一义"之训。其中桑叶用量达30克，取法叶天士"轻可去实"之旨，既能凉血止血，又可透解浮热。土茯苓、冬瓜仁相配，源自《疡科心得集》解毒利湿之法，尤善化胞宫浊湿。全方标本兼顾，通补得宜，深得"勿拘于产后，亦勿忘于产后"之三昧。

用药精要
二诊见瘀热外泄，即去柴胡防其升提太过，减连翘避其苦寒伤胃，加鸡内金、焦三仙健脾消积，正合《医学衷中参西录》"产后调理当以脾胃为先"之论。车前草、子同用，取"滑可去着"之意，导湿热从溺道而出。此等细微处，足见吕教授用药如用兵，进退有度。

学术启示
此案启示有三：其一，产后病非尽属虚证，当以脉证为凭；其二，清热不可过用苦寒，化瘀当兼顺气机；其三，解毒需配透邪之品，使邪有出路。吕教授融刘云鹏经验与经方精义于一炉，更参以时方灵动之妙，实为当代中医传承创新之典范。学者若能于此等验案中细究其用药法度，自可于临床中触类旁通。

吕文亮教授运用柴枳败酱汤治疗产后恶露不尽的学术探析

柴枳败酱汤乃湖北名医刘云鹏所创，以疏肝行气、化瘀排浊为法，主治妇科产后瘀热互结之证。吕文亮教授深谙经方奥旨，临证化裁此方，兼顾气阴、调和肝脾，其辨证之精、用药之巧，颇具启发性。今就所载医案，析其理法如下：

一、病机辨析：虚实夹杂，瘀热为标
本案患者剖宫产后二十日，恶露不绝，少腹疼痛，伴见汗出、口干、舌红绛苔黄腻，显属气阴两虚为本，湿热瘀毒为标之候。《金匮要略》言“产后血虚，多汗出”，此案动辄汗出乃气虚失固，烘热汗出系阴虚阳浮；舌红绛有瘀点，则为瘀热内阻之征。吕教授明察病机，以刘氏原方为基础，融益气养阴、清热化瘀、疏肝通络三法于一体，标本兼顾，深合仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之旨。

二、方药解析：攻补兼施，层次分明
1. 疏肝行气以通瘀滞
方中柴胡、枳实、香附为君，取四逆散之意疏解肝郁，调畅气机。气行则血行，尤合《医学入门》“产后恶露不下，必先顺气”之论。吕教授更佐桃仁活血，助败酱草化瘀排脓，既承刘氏原方之效，又暗合桂枝茯苓丸化瘀消癥之思。

2. 清热利湿以祛浊毒
败酱草、土茯苓、蒲公英、连翘为臣，清热解毒、利湿排脓。其中败酱草用量至30克，取其“主暴热火疮、排脓破血”（《神农本草经》）之功；土茯苓、冬瓜仁淡渗利湿，导邪下行，尤宜于产后胞宫湿浊壅滞之证。

3. 益气养阴以固根本
生脉散（生晒参、麦冬、五味子）益气敛阴，葛根升清止汗，桑叶轻清透热。此组药物既补气阴之虚，又防疏泄太过，体现吕教授“祛邪不伤正”的用药思路。

三、加减精要：动态调方，切中病转
二诊患者瘀浊得下，遂去柴胡、连翘防其疏散过度，加鸡内金、焦三仙健脾消积，车前草、子通利水道，既助余邪外达，又顾护脾胃。此调整契合《内经》“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”之训，示人以中病即止、随证转方之妙。

四、学术启示
吕教授此案，展现了经方与时方融合的临证智慧：
1. 以经方为体：取四逆散疏肝、生脉散固本，契合仲景“扶正祛邪”之法；
2. 以时方为用：活用刘氏经验方，重用败酱草、土茯苓等地方用药，体现“因地制方”特色；
3. 重视气机升降：柴胡、葛根升清，枳实、冬瓜仁降浊，恢复气血周流，暗合叶天士“通补阳明”之旨。

结语
柴枳败酱汤之效，在于疏泄而不耗气、清热而不伤阴。吕文亮教授临证化裁，既承刘云鹏先生之经验，又融贯古今，其辨证之精准、组方之灵动，堪为后学典范。然需注意，产后病证虚实错杂，运用此方当谨守病机，勿犯“虚虚实实”之戒。

（全文约780字）