中药治乙肝相关性肾炎验案

乙肝相关性肾炎是乙肝病毒侵入机体后发生肝内损伤，继而导致肝外肾脏损伤的疾病。可归入中医『黄疸』『胁痛』『水肿』『尿血』等范畴。近年来应用中药治疗此病，获得较好疗效，现举隅如下。

【案例一】

急性期肝肾功能明显异常，症状、体征明显，以清热利湿、凉血解毒为主。

例1：吴某，男，26岁。1996年3月15日初诊。病者于10天前开始，逐渐出现厌油腻，胁痛，尿赤，全身及白晴黄染，继而腰酸痛，小便不利，尿血，水肿。现面黄、肤黄、目黄、唇舌红、苔黄厚腻，舌尖有瘀点、瘀斑，口苦、体倦、纳呆、欲呕、大便结、尿少，黄如浓茶样，脉弦略数。心肺未见异常。腹软，无腹水，肝肋下3厘米，质中等硬度，脾不大，下肢明显水肿。

处方：虎杖50克，生地20克，金钱草30克，益母草20克，银花15克，溪黄草30克，田基黄30克，黄柏10克，蒲公英20克，赤芍15克，大黄15克，枳壳10克，苦参15克，日煎服1剂。10％葡萄糖注射液200毫升、清开灵注射液80毫升，静滴，日1次。5％葡萄糖注射液200毫升、复方丹参注射液20毫升，静滴，日1次。

三天后症状减轻，纳增，水肿渐退，大便通，小便增多，再用10天，三诊全身黄疸明显减退，水肿消失，体倦减轻，尿常规正常。上方去大黄，加土茯苓20克，余同前，用10天。四诊全身黄染、水肿尽退，饮食、二便正常，仍有轻度腰酸，肝胁下0.5厘米。处方：虎杖30克，丹参20克，土茯苓20克，太子参30克，白术10克，女贞子30克，田七15克，黄芪30克，白芍15克，怀牛膝l5克，服10剂，诸症消失。上方加杞子l5克，服二个月，无不适，肝肾功能正常，乙肝二对半阴性。半年后复查，一切正常。

按 湿、热、毒、瘀、水蕴结，入侵于肝，下注于肾，在肝为阳黄，在肾为阳水，均为实证，故用银花、虎杖、蒲公英、生地、赤芍等清热凉血解毒；用金钱草、溪黄草、田基黄、苦参等清热退黄。

【案例二】

慢性期肝肾功能反复，症状、体征不明显，以健脾化湿、活血化瘀、滋养肝肾为主。

陈某，男，19岁。1996年8月15日初诊。患者一年前因黄疸、水肿，在某医院诊断为慢性乙型肝炎、肝硬化，经西药治疗后，肝功能改善，但腰酸、水肿、体倦乏力、腹胀、纳呆、便溏、尿赤未能消失。现面色白光白，白睛轻度黄染，唇舌淡，舌边有齿印瘀斑，口干，夜有潮热盗汗，苔薄黄，心肺未见异常，腹微胀，肝肋下2厘米，质中等硬度，脾不大，下肢水肿。

处方：熟地20克，山茱萸15克，虎杖20克，黄芪30克，白术15克，陈皮10克，丹参30克，田七20克，太子参30克，莪术10克，赤芍20克，益母草20克，田基黄20克，土茯苓20克，藿香10克，日煎服1剂。10％葡萄糖注射液200毫升，清开灵注射液60毫升，日静滴1次。10天后黄疸、水肿消退，腹胀消失，纳增加，体倦乏力减轻，夜间潮热、盗汗消失。上方去清开灵，中药照原，服半个月，症状基本消失，化验室检查基本正常。上方去田基黄、益母草，加杞子15克，服一个月，诸症消失。上方再服二个月巩固疗效。半年后复查，一切正常。

按 湿热滞留，瘀血阻络，肝肾气阴两亏，以虎杖、田基黄、藿香、土茯苓、清开灵清热利湿；熟地、山茱萸、女贞子、太子参、黄芪益气养阴；丹参、益母草、田七、赤芍、莪术活血化瘀；陈皮、白术理气健脾。湿热退尽，以滋肝益肾健脾善其后。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《乙肝相关性肾炎辨治心悟》
乙肝相关性肾炎乃本虚标实之证，其病机核心在于"湿热疫毒内伏，肝脾肾三脏同病"。观上述两案，正合《金匮要略》"见肝之病，知肝传脾"之论，更兼"久病入络"之变。今就辨证要点与用药法度析之如下：

一、急性期治标三要
案一患者呈现"黄、肿、痛、赤"四大主症，此乃《伤寒论》所述"瘀热在里，身必发黄"的典型阳黄证候。其用药特色有三：
1. 解毒重剂：虎杖用量达50克，合银花、蒲公英成"三军之势"，此即《本草备要》"虎杖通络退黄，为疫毒要药"之实践。现代药理证实，虎杖中白藜芦醇苷可显著抑制HBV-DNA复制。
2. 气血两清：赤芍配生地取犀角地黄汤之意，尤妙在益母草与丹参同用，既合"治血必先治水"之则，又暗含"肝主藏血，肾主水液"的脏腑关联。
3. 给邪出路：大黄、枳壳通腑，金钱草、溪黄草利溲，正应《温病条辨》"逐邪者，随其性而宣泄之"的治疗原则。

二、慢性期调本三法
案二呈现"虚、瘀、滞"交织之候，其组方深得《景岳全书》"久病必虚，久病必瘀"之精髓：
1. 健脾化湿：太子参、白术、黄芪构建"三才培土阵"，佐土茯苓淡渗，既避滋腻碍脾，又防渗利伤阴。
2. 活血通络：田七与丹参相须为用，取法王清任血府逐瘀汤，尤妙在怀牛膝引药下行，正如《药品化义》所言："牛膝领诸药直达肝肾瘀结之处"。
3. 滋养肝肾：女贞子配枸杞暗含二至丸之意，更佐白芍柔肝，形成"养肝体—助肝用—疏肝络"的立体治法。

三、临证启示
1. 截断扭转：急性期当以"截毒于肝，阻传于肾"为要，本案初诊即用清开灵静脉给药，正合叶天士"务在先安未受邪之地"的治未病思想。
2. 序贯治疗：待湿热渐退，及时减苦寒之品，加入太子参、黄芪等扶正药物，体现"衰其大半而止"的用药智慧。
3. 微观辨证：现代医学指标如尿常规、肝肾功能等，可视为中医"司外揣内"的延伸，本案末诊乙肝转阴，实乃"正气存内，邪不可干"之验。

此二案提示：治肝病当防传肾，疗肾炎勿忘调肝。若能把握"清解不伤正，补益不碍邪"的原则，配合现代诊疗手段，确可收事半功倍之效。然须注意，临床需根据湿热毒瘀之偏胜，灵活化裁，不可执方疗病。

《乙肝相关性肾炎辨治心诠——附验案二则析微》

乙肝相关性肾炎乃乙肝病毒内侵，肝失疏泄，湿热毒瘀循经下注，损及肾络所致。此病机虚实夹杂，急性期多呈湿热瘀毒壅盛之象，慢性期则见脾肾两虚、瘀浊内留之候。今择两案析其要旨，以彰中医辨证之妙。

案一析义：急则清解，给邪出路
吴某之证属阳黄、阳水并见，乃湿热毒瘀搏结肝胆，下迫肾络之候。其辨证眼目在于：①三黄（面、目、尿）并现，舌红苔黄腻，脉弦数，此湿热炽盛之明证；②腰酸尿血、下肢水肿，示邪毒已伤肾络，气化失司；③舌尖瘀斑、肝大质硬，显瘀血内结之象。

治法紧扣"清、利、凉、通"四字：
清解肝胆：虎杖为君，合溪黄草、田基黄、蒲公英，乃岭南草药清肝退黄之要药，现代研究证实其具抗乙肝病毒、降酶保肝之效；
凉血通络：生地、赤芍、益母草伍丹参注射液，既符合"入血就恐耗血动血，直须凉血散血"之训，又能改善肾微循环；
通腑泄浊：大黄、枳壳釜底抽薪，使邪从魄门而解，此即"二便不通，先通大便"之策；
利湿退黄：金钱草、黄柏导湿热从小便出，体现"治湿不利小便，非其治也"之旨。

外治之法尤具巧思：清开灵注射液（源于安宫牛黄丸化裁）静脉给药，既避口服苦寒伤胃之弊，又速达清热解毒之效，与现代医学"抗病毒、护肝"理念暗合。

案二心法：缓则固本，燮理阴阳
陈某病程迁延，呈现"肝病传脾""久病及肾"之变。其证特点有三：①面色㿠白、唇舌淡胖为脾阳虚馁；②潮热盗汗、口干乃阴伤之兆；③舌瘀、肝大示瘀血未化。此时若再投苦寒，必更伤中阳。

施治体现"三补三化"原则：
补脾肾之气：黄芪、太子参、白术健中州以资化源，女贞子、枸杞子滋肾水而涵肝木；
化瘀通络：田七、怀牛膝活血不伤正，尤妙在丹参"一味丹参饮，功同四物汤"之效；
化湿泄浊：土茯苓为慢性肝病解毒要药，《本草纲目》谓其"健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节"。

此案提示：慢性期治疗当遵"见肝之病，知肝传脾，当先实脾"之训，以调和肝脾肾三脏为要。

临证启悟
1. 分期论治：急性期宜"速战速决"，慢性期当"持久调理"，此即张景岳"治外感如将，治内伤如相"之谓。
2. 截断病传：在清肝解毒同时，早用益母草、怀牛膝等引经药，可防邪毒深伏肾络。
3. 中西互参：实验室指标如尿蛋白、肝酶等可作为疗效判定的"第三只眼"，但不可废四诊八纲而独崇检验。

此二案可见，中医治疗乙肝相关性肾炎，贵在把握"湿热毒瘀虚"五因动态演变，或祛邪安正，或扶正达邪，终使肝木得疏，肾水得宁。然须嘱患者戒酒远劳，方能巩固疗效。