呂文亮用柴枳敗醬湯臨床體會

呂文亮，湖北中醫藥大學教授，主任中醫師，博士生導師，對於婦科疾病診療具有獨到的經驗，臨床善於加減運用經方，對於名醫經驗方也有獨到的運用體會，用方靈活，加減精妙。柴枳敗醬湯出自湖北荊州的第一批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師劉雲鵬的經驗方，方以柴胡、枳實、敗醬草、芍藥、香附等中藥組成，專治婦科產後惡露不盡以及宮腔積液等諸多病證。呂文亮教授加減運用此方，屢用屢效，治癒多例婦科疑難雜症。筆者有幸隨診抄錄，深感驗方效果奇特，加以整理以成此文，備醫者同道借鑑。

【惡露不盡案】

劉某，女，29歲，於剖宮產後第20天（2014年7月5日）初診。自訴少腹疼痛，宮腔內排出紅褐色液體，於某醫院診斷爲宮腔積液。患者睡眠差，納呆，動輒汗出，偶烘熱汗出，晨起口乾，大便正常，小便黃。舌質紅絳，邊有齒痕，少許瘀點，苔黃膩，脈細滑。辨爲產後氣陰大傷，濕熱蘊毒內阻胞宮。因思此爲婦科產後病證，但憶荊州名醫劉雲鵬有一柴枳敗醬湯方，專治此證，隨症加減，處方如下：柴胡10克，枳實10克，敗醬草30克，土茯苓20克，蒲公英10克，桃仁10克，香附10克，生曬參6克（另煎），麥冬10克，五味子6克，葛根10克，冬瓜仁15克，連翹10克，桑葉30克，7劑，日1劑，水煎服。囑咐其複診。

二診（2014年7月12日）：言服藥至4劑後，宮腔排出大量紅褐色液，疼痛大減，舌質紅，苔淨，脈細。於上方加雞內金20克，焦三仙各10克，車前草、車前子各10克，去柴胡、連翹，續服7劑，調理而愈，後隨訪半月未見復發。

按：新產血虛，氣陰大傷，肝氣虛弱，推動無力，疏泄失職，以致瘀血難消，濁液難行，阻於胞宮，故見少腹疼痛，惡露難盡。【金匱要略·婦人產後病脈證治第二十一】言：『所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。』因此患者動輒汗出是氣虛之候，烘熱汗出是陰虛之見，陰虛不能涵陽，故夜寐欠安，虛熱內灼，故舌紅絳。本病氣陰血虛爲本，濕濁瘀血內阻爲標，故當以祛實邪爲主，補氣陰之虛爲輔。產後惡露不止屬血滯不化，藥宜順血通氣，不宜蓄血閉氣也，故方中以柴胡、枳實、香附之類順其氣，用桃仁、敗醬草以行滯血。重用敗醬草、土茯苓、冬瓜仁之類，功善解毒消癰排濁。柴胡、枳實、香附、桃仁合用能疏肝木，行沖任瘀血。佐以生脈散補養氣陰，扶正固本。『葉派之輕以去實，辛涼透邪，用藥如桑葉者，治肺也；陸氏之輕以去實，辛涼透邪，用藥如葛根者，治胃也。』溫病醫家善用桑葉、葛根透熱治汗，舌體邊有齒痕，中焦氣虛可證，故以葛根養胃津清熱，合用桑葉斂肺陰，兼透在表之熱外出。複診可見患者諸症皆減，柴枳敗醬湯可攻行胞宮之濁露惡血，當爲驚嘆，少用健脾養胃之品，去柴胡等劫陰藥，調理病後以防復也。

【帶下案】

吳某，女，24歲，於2014年9月6日初診。自訴白帶量多已達數月之久，帶下色黃，微有氣味，月經量少，口乾喜溫飲，食慾欠佳，便溏，睡眠尚可，小便色黃。舌質紅，散在芒刺紅點，苔白略厚，脈弦細。此因肝鬱脾弱，濕熱蘊阻，故帶下量多色黃。處方以柴枳敗醬湯加減：柴胡6克，枳殼10克，敗醬草30克，蒼朮、白朮各10克，萆薢20克，金錢草20克，生蒲黃20克（包煎），黃芩20克，車前草、車前子各20克，旱蓮草20克，生甘草20克，7劑，水煎服。另以制霉洗劑一瓶，每日2次，每次30毫升，外洗。

二診（2014年9月13日）：月經剛至已盡，量少。白帶量少。舌質略紅，苔薄微黃，脈弦細。處方以上方加生地、熟地各10克，川芎10克，當歸10克，去蒼朮、萆薢、黃芩、金錢草。6劑，日1劑，水煎服。

按：【傅青主女科】云：『夫白帶乃濕盛而火衰，肝鬱而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以爲經水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。』白帶是脾胃氣弱，水谷精微難化爲榮血，反變爲白滑之物，而濕土之氣變爲白帶，當責之於肝木不升地氣，本證帶下多，色黃，當爲濕熱困阻下焦，濕邪偏盛也，其人苔厚亦可佐證。然而世徒知中焦虛寒以致帶下，卻不知中焦之濕熱亦可，反用燥熱溫補之劑偏助心火，心火既盛，陰血亦被劫爍。中下焦濕熱困阻，導致淫氣不清，則爲黃帶。口乾喜溫飲，以及便溏之證當屬中焦虛寒，而尿黃與舌紅之症當屬有熱，可謂寒熱錯雜，濕重熱伏。故治之當從肝脾入手，著眼於利濕健脾行血，兼以行氣清熱，方以敗醬草、萆薢爲君，取其清熱利濕化濁，少以柴胡順暢肝木，枳實、白朮、蒼朮、甘草均入中焦，能醒脾化濕。余藥如金錢草、生蒲黃、車前之類，皆清熱利濕，使濕從小便而去。需言明的是，方中以黃芩20克，甘草亦20克，兩藥皆超乎常量，思之乃因患者久瀉，甘草能緩和胃氣，是甘草瀉心湯之意。世人均知黃芩善清上中二焦之熱，殊不知其亦善清胞宮之熱，此濕熱在下焦，重用能燥濕清熱。複診患者白帶量減少，而月經量少未見改善，是血虛也，遂加四物湯養血調經。苔轉薄黃，當減利濕苦燥傷陰之品。兩診用藥之中，前重在去實，後重在補虛，當隨證而變。

【分析總結】

柴枳敗醬湯方中柴胡，呂文亮教授雲重用可以疏散退熱，少用可以疏肝行氣。【神農本草經】記載其治心腹之疾及飲食積聚等，並能推陳致新，祛腸胃結氣。張元素雲其除虛勞，散表熱，治療早晨潮熱、寒熱往來、膽熱口苦、婦女胎前產後的發熱、心下痞滿、胸脅疼痛。柴胡不可久用，久用則劫傷肝陰，但遇婦科病症，見發熱汗出或肝脾失和，往往用之。敗醬草，功善清熱解毒，活血祛瘀，消癰排膿。【本草綱目】稱，敗醬草是手足陽明、厥陰經的藥，善於排膿破血，因此張仲景治療癰腫以及古代婦科方藥都用此藥。【本草綱目】附方言其治『產後惡露，七八月不止』。 唐代著名醫家甄權謂其『破陳年瘀血，治產後痛，止腹痛、煩渴』。上兩案中，敗醬草是爲主藥，善入血分，排出惡血餘濁，根據劉雲鵬教授經驗，用之往往30克以上，合柴胡、枳實等行氣之品，可攻逐胞宮血熱。柴枳敗醬湯以柴胡、枳實、敗醬草命名，可見三者在方中配伍應用的重要地位，呂文亮教授在劉雲鵬教授用方的基礎上，對該方加減活用，承其治惡露難盡之驗，新其療白帶量多之用，此外結合溫病對濕熱證的獨到理念，佐以淡滲清熱利濕之物，達到了治療婦科疑難病症的目的。

柴枳敗醬湯治療產後惡露不盡的臨證思辨

呂文亮教授運用劉雲鵬先生柴枳敗醬湯治療產後惡露不盡的案例，展現了經方與時方融會貫通的臨證智慧。此案辨證精當，用藥層次分明，深合【金匱要略】"產後多虛多瘀"之旨，又參以葉派輕靈透達之法，實爲婦科瘀熱互結證候的典範治驗。

病機剖析
患者剖宮產後二十日，惡露不絕而色呈紅褐，此非尋常血虛不攝之候。【女科經綸】有云："產後惡露不絕，有因血熱，有因血瘀"。本案舌質紅絳伴瘀點，苔黃膩，顯系瘀熱搏結胞宮；動輒汗出爲氣虛失固，烘熱口乾乃陰傷之兆。呂教授斷爲"氣陰兩傷爲本，濕熱瘀毒爲標"，正與【沈氏女科輯要】"產後多虛中夾實"之論暗合。其辨證之妙，在於既見產後氣血耗傷之常，又識濕熱瘀毒膠結之變。

方藥解析
柴枳敗醬湯以四逆散爲底方，去甘草之緩，加敗醬草解毒排膿，香附理氣解郁。呂教授化裁尤具匠心：
1. 疏泄肝膽：柴胡、枳實、香附疏肝解郁，暗合"木郁達之"之旨，使氣行則血行
2. 化瘀排濁：敗醬草用量達30克，配伍桃仁、冬瓜仁，取【千金要方】葦莖湯化瘀排膿之意
3. 清熱利濕：土茯苓、蒲公英、連翹清解濕熱毒邪，合葉派"輕可去實"之法
4. 固護氣陰：生脈散（生曬參、麥冬、五味子）益氣養陰，既防苦寒傷正，又合"存得一分陰液，便有一分生機"之訓
5. 透熱外出：桑葉用量獨重，取法傅青主"引熱外出"之妙，與葛根相伍，尤善解肌透邪

治療次第
初診重在開通瘀阻，故以疏泄消瘀爲主，佐以益氣養陰。待瘀熱得泄，二診即減柴胡、連翹防其疏散太過，加雞內金、焦三仙健脾消導，車前草子分清泌濁，體現"大積大聚，衰其大半而止"的用藥法度。這種攻補有序的調治策略，深得張景岳"用攻之法，貴得其真；用補之法，貴乎輕重有度"之三昧。

學術啟示
此案有三點值得借鑑：其一，產後病非純虛無實，瘀熱膠結者當大膽祛邪；其二，祛邪須分層次，氣滯者疏之，血瘀者化之，濕毒者清之；其三，扶正宜選清補之品，生脈散較八珍湯更合虛熱病機。呂教授融通經方時方，既承劉雲鵬先生經驗，又參以己見，其辨證之精、用藥之巧，實爲後學楷模。學者當於此等驗案中，體會中醫"圓機活法"的辨證精髓。

柴枳敗醬湯治療產後惡露不盡的臨證闡微

呂文亮教授運用劉雲鵬先生柴枳敗醬湯治療產後惡露不盡之驗案，實爲經方與時方融會貫通之典範。本案辨證精當，用藥巧妙，深契【金匱要略】"產後氣血俱虛，瘀血未盡"之旨，又參合葉派輕靈透邪之法，值得深入剖析。

病機闡發
患者剖宮產後二十日，惡露不絕而色呈紅褐，此非尋常血虛不攝之候。【婦人大全良方】謂："產後惡露不絕，若瘀血不盡，停留胞絡，新血不得歸經。"觀其舌紅絳有瘀點、苔黃膩，顯系濕熱瘀毒互結之象。其汗出烘熱、夜寐不安，正是【臨證指南醫案】所言"產後陰傷，陽無所附，浮越爲熱"之徵。呂教授斷爲"氣陰兩傷爲本，濕熱瘀阻爲標"，可謂切中肯綮。

方義解析
柴枳敗醬湯以四逆散爲底方，去甘草之壅滯，加敗醬草清熱解毒、消癰排膿。呂教授更妙用生脈散（生曬參、麥冬、五味子）益氣養陰，暗合王孟英"產後當以存陰爲第一義"之訓。其中桑葉用量達30克，取法葉天士"輕可去實"之旨，既能涼血止血，又可透解浮熱。土茯苓、冬瓜仁相配，源自【瘍科心得集】解毒利濕之法，尤善化胞宮濁濕。全方標本兼顧，通補得宜，深得"勿拘於產後，亦勿忘於產後"之三昧。

用藥精要
二診見瘀熱外泄，即去柴胡防其升提太過，減連翹避其苦寒傷胃，加雞內金、焦三仙健脾消積，正合【醫學衷中參西錄】"產後調理當以脾胃爲先"之論。車前草、子同用，取"滑可去著"之意，導濕熱從溺道而出。此等細微處，足見呂教授用藥如用兵，進退有度。

學術啟示
此案啟示有三：其一，產後病非盡屬虛證，當以脈證爲憑；其二，清熱不可過用苦寒，化瘀當兼順氣機；其三，解毒需配透邪之品，使邪有出路。呂教授融劉雲鵬經驗與經方精義於一爐，更參以時方靈動之妙，實爲當代中醫傳承創新之典範。學者若能於此等驗案中細究其用藥法度，自可於臨床中觸類旁通。

呂文亮教授運用柴枳敗醬湯治療產後惡露不盡的學術探析

柴枳敗醬湯乃湖北名醫劉雲鵬所創，以疏肝行氣、化瘀排濁爲法，主治婦科產後瘀熱互結之證。呂文亮教授深諳經方奧旨，臨證化裁此方，兼顧氣陰、調和肝脾，其辨證之精、用藥之巧，頗具啟發性。今就所載醫案，析其理法如下：

一、病機辨析：虛實夾雜，瘀熱爲標
本案患者剖宮產後二十日，惡露不絕，少腹疼痛，伴見汗出、口乾、舌紅絳苔黃膩，顯屬氣陰兩虛爲本，濕熱瘀毒爲標之候。【金匱要略】言『產後血虛，多汗出』，此案動輒汗出乃氣虛失固，烘熱汗出系陰虛陽浮；舌紅絳有瘀點，則爲瘀熱內阻之徵。呂教授明察病機，以劉氏原方爲基礎，融益氣養陰、清熱化瘀、疏肝通絡三法於一體，標本兼顧，深合仲景『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之』之旨。

二、方藥解析：攻補兼施，層次分明
1. 疏肝行氣以通瘀滯
方中柴胡、枳實、香附爲君，取四逆散之意疏解肝鬱，調暢氣機。氣行則血行，尤合【醫學入門】『產後惡露不下，必先順氣』之論。呂教授更佐桃仁活血，助敗醬草化瘀排膿，既承劉氏原方之效，又暗合桂枝茯苓丸化瘀消症之思。

2. 清熱利濕以祛濁毒
敗醬草、土茯苓、蒲公英、連翹爲臣，清熱解毒、利濕排膿。其中敗醬草用量至30克，取其『主暴熱火瘡、排膿破血』（【神農本草經】）之功；土茯苓、冬瓜仁淡滲利濕，導邪下行，尤宜於產後胞宮濕濁壅滯之證。

3. 益氣養陰以固根本
生脈散（生曬參、麥冬、五味子）益氣斂陰，葛根升清止汗，桑葉輕清透熱。此組藥物既補氣陰之虛，又防疏泄太過，體現呂教授『祛邪不傷正』的用藥思路。

三、加減精要：動態調方，切中病轉
二診患者瘀濁得下，遂去柴胡、連翹防其疏散過度，加雞內金、焦三仙健脾消積，車前草、子通利水道，既助余邪外達，又顧護脾胃。此調整契合【內經】『大積大聚，其可犯也，衰其大半而止』之訓，示人以中病即止、隨證轉方之妙。

四、學術啟示
呂教授此案，展現了經方與時方融合的臨證智慧：
1. 以經方爲體：取四逆散疏肝、生脈散固本，契合仲景『扶正祛邪』之法；
2. 以時方爲用：活用劉氏經驗方，重用敗醬草、土茯苓等地方用藥，體現『因地制方』特色；
3. 重視氣機升降：柴胡、葛根升清，枳實、冬瓜仁降濁，恢復氣血周流，暗合葉天士『通補陽明』之旨。

結語
柴枳敗醬湯之效，在於疏泄而不耗氣、清熱而不傷陰。呂文亮教授臨證化裁，既承劉雲鵬先生之經驗，又融貫古今，其辨證之精準、組方之靈動，堪爲後學典範。然需注意，產後病證虛實錯雜，運用此方當謹守病機，勿犯『虛虛實實』之戒。

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