小兒低熱治驗

中醫認爲小兒稚陰稚陽，發育不全，陰陽不相協調，外感風寒，邪留肺衛，低熱，溫溫然其勢不盛，故微惡風寒，兼有鼻塞流涕，乾咳少痰，指紋浮而紅。

因小兒的體質特點是陰陽相對不足，在一些致病因素的作用下，容易發生外感熱病，高熱或長期發熱，亦可傷及津液，而導致低熱久治不愈；或暑季外感，濕熱蘊結，低熱纏綿，出汗暫緩但繼而復熱，頭身困重，伴有納呆嘔惡，便溏尿少，指紋隱伏。

方藥 玉屏風散加地骨皮、白薇、甘草。

功效 益氣固表，補脾實衛，清退虛熱。

主治 不規則的發熱，或潮熱，或朝熱暮退，或夜重晝輕等，常伴有頭汗多，手足心發熱，口乾口臭，夜間睡眠不安寧，或腹痛多啼。

方解 針對小兒體質特點，一旦出現發熱症狀，家長往往首先想到的是輸液治療，過多的藥物，反而加重體內正氣的匱乏，使正虛不能抗邪，故治宜益氣固表，輔以清熱退蒸。

藥用玉屏風散益氣固表，補脾實衛；地骨皮、白薇清熱涼血，益陰除熱，其中地骨皮甘、寒，既能清降肺火，又善清虛熱，爲退熱除蒸常用之佳品；白薇苦、咸，寒，長於清解血分之邪熱，對清解血熱或陰虛發熱之證尤爲平妥；甘草清熱解毒，補脾潤肺，調味和藥。

諸藥合用，共奏益氣固表、養陰除熱之功效。

【典型醫案】

李某，女，4歲，2014年1月2日初診。

家長代述，患兒反覆感冒發熱三個月，體溫多在37.5℃～38℃之間，輸液治療5～7天，症狀緩解，間隔十多天又會出現感冒發熱症狀，三天前復現發熱，輕微咳嗽，求助中醫。

刻診見患兒形體偏瘦，營養一般，發育正常，精神可，面唇微紅，舌體瘦、質紅，苔白，指紋隱現。家長代述，患兒在發熱之前可見精神萎靡不振，平時活動後或睡眠中容易出汗，食慾一般，愛挑食，小便黃，大便乾結，時測體溫37.4℃，咽部無充血，扁桃體無腫大，頸軟，頸部未觸及腫大淋巴結，雙肺呼吸音清，心率90次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部無壓痛，化驗血、尿常規基本正常。

依據舌紋症狀，辨證爲正氣不足，衛外不固，外邪乘虛內舍，伏於表里之間，入里化熱，陰津虧虛則見發熱起伏。治宜益氣固表，清退虛熱。

處方：黃芪10克，炒白朮5克，防風3克，地骨皮5克，白薇5克，甘草3克，大黃2克。每日1劑，水煎2次，取汁混合，分3～4次溫服，4小時服藥1次。

囑咐家長調節飲食，按時進餐，少與零食，飲食清淡，多喝溫水，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，若見體溫升高，可用溫水泡腳，避免汗後受風。

兩周後遇患兒家長，述患兒低熱好轉。

【小兒低熱證治芻議——兼論玉屏風散加味方之妙用】

小兒低熱一證，乃兒科常見痼疾。細究其理，誠如帖中所言"稚陰稚陽"之體，然更深層病機在於"三不足、兩有餘"——肺脾腎常不足，心肝多有餘。今就證治要點闡發如下：

一、病機精微
小兒低熱非獨外感所致，實與"少陽樞機不利"密切相關。少陽爲三陽之樞，主司氣機升降出入。觀案中患兒"發熱起伏""汗出不解"，正是邪郁少陽之典型表現。葉天士【幼科要略】云："小兒熱病，半在少陽"，此之謂也。

二、方藥析義
玉屏風散加味之妙，在於暗合"扶正達邪"之法：
1. 黃芪用量頗具深意。4歲小兒用至10克，取其"量大力宏"以振奮衛陽，較之成人"輕靈用藥"原則，反見重劑起沉疴之巧。此即吳鞠通"治小兒如擒虎"之驗。
2. 地骨皮、白薇配伍乃畫龍點睛。二藥皆歸少陽經，一清肺腎伏火，一瀉肝經鬱熱，恰合"少陽爲樞"之要。尤妙在佐以2克大黃，既通腑泄熱，又制黃芪之溫，暗合"給邪出路"之旨。

三、調護要訣
案中飲食調護之法，實寓"藥食同源"之智：
1. "少與零食"意在護脾，【幼幼集成】謂"小兒脾常不足"，零食多礙運化。
2. "溫水泡腳"非僅物理降溫，實取"引火歸元"之理。足少陰腎經起於湧泉，溫水沐足可助陰陽交接。

四、臨證心悟
此案啟示有三：
1. 指紋診法不可偏廢。案中"指紋隱現"提示邪在半表半里，較之單純舌診更顯兒科特色。
2. 發熱時序尤當詳察。"朝熱暮退"者多屬氣虛，"夜熱早涼"者常見陰虛，本案兼而有之，故用玉屏風散加滋陰清熱之品。
3. 治未病思想貫穿始終。囑"保持大便通暢"，實遵【傷寒論】"陽明爲三陰之外藩"之訓。

結語：小兒低熱之治，貴在明辨標本。玉屏風散加味方之妙，在於既固衛陽之本，又清鬱熱之標，更佐通腑之法以暢氣機。若能參透其中"調和陰陽，疏利樞機"之奧義，則兒科外感熱病思過半矣。

【小兒低熱辨治要旨與玉屏風散加味應用闡微】

小兒低熱一證，乃兒科常見疾患，其病機關鍵在於"稚陰稚陽，陰陽失調"。今觀此案論述精當，方藥合度，茲就辨證要點與方義再作申論。

一、病機樞要
小兒"三不足兩有餘"（肺脾腎常不足，心肝常有餘）之體，尤以肺衛不固爲外感發熱之淵藪。本案所述"溫溫然其勢不盛"者，正是【幼科發揮】所言"客熱"之象。其發熱反覆三月，此非外感實證，實乃【小兒藥證直訣】"虛熱"範疇，屬衛陽不足而里陰虧虛之候。指紋隱現、舌瘦質紅，恰合錢乙"面白唇紅，虛熱之徵"的論述。

二、方藥精析
玉屏風散爲固表止汗第一方，然本案妙在加味之法：
1. 地骨皮配白薇，取法【聖濟總錄】小兒骨蒸方義，清透伏熱而不傷正。地骨皮走氣分，白薇入血分，二者相須，盡得"入陰分清熱"之妙。
2. 少佐大黃甚爲精當，既通陽明腑氣以泄熱，又合"肺與大腸相表里"之旨。然用量僅2克，深得兒科"中病即止"要訣。
3. 全方恪守"量小味薄"原則，4歲小兒總劑量僅33克，符合萬全"小兒用藥，貴在輕靈"之訓。

三、調護要點
案中飲食調護之法尤具深意：
1. "少與零食"防食復，暗合【諸病源候論】"食熱復"之戒。
2. 溫水泡腳法源自【外台秘要】"濯足退熱法"，取"引熱下行"之義，較酒精擦浴更合"稚陰勿劫"之理。

四、臨證心悟
此案啟示有三：
1. 低熱纏綿當責"正虛邪戀"，不可妄投苦寒。吳鞠通"治外感如將，治小兒如相"之喻，於此尤爲切要。
2. 指紋診斷須參合舌診。本案指紋隱現而非浮紅，提示邪已入里，故不用薄荷、銀翹等表散之品。
3. 兒科用藥須"預護其虛"，玉屏風散預防用藥之功，實勝於治療之用。張景岳"治病必求於本"之論，於此可見一斑。

結語：小兒低熱之治，要在明辨標本虛實。本案謹守病機，以扶正爲主，清熱爲輔，既承仲景"調和營衛"之旨，又得錢乙"柔潤清養"之妙，堪爲兒科治熱範例。學者當於此等處細加揣摩，則臨證自得圓機活法。