小儿低热治验

中医认为小儿稚阴稚阳，发育不全，阴阳不相协调，外感风寒，邪留肺卫，低热，温温然其势不盛，故微恶风寒，兼有鼻塞流涕，干咳少痰，指纹浮而红。

因小儿的体质特点是阴阳相对不足，在一些致病因素的作用下，容易发生外感热病，高热或长期发热，亦可伤及津液，而导致低热久治不愈；或暑季外感，湿热蕴结，低热缠绵，出汗暂缓但继而复热，头身困重，伴有纳呆呕恶，便溏尿少，指纹隐伏。

方药 玉屏风散加地骨皮、白薇、甘草。

功效 益气固表，补脾实卫，清退虚热。

主治 不规则的发热，或潮热，或朝热暮退，或夜重昼轻等，常伴有头汗多，手足心发热，口干口臭，夜间睡眠不安宁，或腹痛多啼。

方解 针对小儿体质特点，一旦出现发热症状，家长往往首先想到的是输液治疗，过多的药物，反而加重体内正气的匮乏，使正虚不能抗邪，故治宜益气固表，辅以清热退蒸。

药用玉屏风散益气固表，补脾实卫；地骨皮、白薇清热凉血，益阴除热，其中地骨皮甘、寒，既能清降肺火，又善清虚热，为退热除蒸常用之佳品；白薇苦、咸，寒，长于清解血分之邪热，对清解血热或阴虚发热之证尤为平妥；甘草清热解毒，补脾润肺，调味和药。

诸药合用，共奏益气固表、养阴除热之功效。

【典型医案】

李某，女，4岁，2014年1月2日初诊。

家长代述，患儿反复感冒发热三个月，体温多在37.5℃～38℃之间，输液治疗5～7天，症状缓解，间隔十多天又会出现感冒发热症状，三天前复现发热，轻微咳嗽，求助中医。

刻诊见患儿形体偏瘦，营养一般，发育正常，精神可，面唇微红，舌体瘦、质红，苔白，指纹隐现。家长代述，患儿在发热之前可见精神萎靡不振，平时活动后或睡眠中容易出汗，食欲一般，爱挑食，小便黄，大便干结，时测体温37.4℃，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈部未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部无压痛，化验血、尿常规基本正常。

依据舌纹症状，辨证为正气不足，卫外不固，外邪乘虚内舍，伏于表里之间，入里化热，阴津亏虚则见发热起伏。治宜益气固表，清退虚热。

处方：黄芪10克，炒白术5克，防风3克，地骨皮5克，白薇5克，甘草3克，大黄2克。每日1剂，水煎2次，取汁混合，分3～4次温服，4小时服药1次。

嘱咐家长调节饮食，按时进餐，少与零食，饮食清淡，多喝温水，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，若见体温升高，可用温水泡脚，避免汗后受风。

两周后遇患儿家长，述患儿低热好转。

《小儿低热证治刍议——兼论玉屏风散加味方之妙用》

小儿低热一证，乃儿科常见痼疾。细究其理，诚如帖中所言"稚阴稚阳"之体，然更深层病机在于"三不足、两有余"——肺脾肾常不足，心肝多有余。今就证治要点阐发如下：

一、病机精微
小儿低热非独外感所致，实与"少阳枢机不利"密切相关。少阳为三阳之枢，主司气机升降出入。观案中患儿"发热起伏""汗出不解"，正是邪郁少阳之典型表现。叶天士《幼科要略》云："小儿热病，半在少阳"，此之谓也。

二、方药析义
玉屏风散加味之妙，在于暗合"扶正达邪"之法：
1. 黄芪用量颇具深意。4岁小儿用至10克，取其"量大力宏"以振奋卫阳，较之成人"轻灵用药"原则，反见重剂起沉疴之巧。此即吴鞠通"治小儿如擒虎"之验。
2. 地骨皮、白薇配伍乃画龙点睛。二药皆归少阳经，一清肺肾伏火，一泻肝经郁热，恰合"少阳为枢"之要。尤妙在佐以2克大黄，既通腑泄热，又制黄芪之温，暗合"给邪出路"之旨。

三、调护要诀
案中饮食调护之法，实寓"药食同源"之智：
1. "少与零食"意在护脾，《幼幼集成》谓"小儿脾常不足"，零食多碍运化。
2. "温水泡脚"非仅物理降温，实取"引火归元"之理。足少阴肾经起于涌泉，温水沐足可助阴阳交接。

四、临证心悟
此案启示有三：
1. 指纹诊法不可偏废。案中"指纹隐现"提示邪在半表半里，较之单纯舌诊更显儿科特色。
2. 发热时序尤当详察。"朝热暮退"者多属气虚，"夜热早凉"者常见阴虚，本案兼而有之，故用玉屏风散加滋阴清热之品。
3. 治未病思想贯穿始终。嘱"保持大便通畅"，实遵《伤寒论》"阳明为三阴之外藩"之训。

结语：小儿低热之治，贵在明辨标本。玉屏风散加味方之妙，在于既固卫阳之本，又清郁热之标，更佐通腑之法以畅气机。若能参透其中"调和阴阳，疏利枢机"之奥义，则儿科外感热病思过半矣。

《小儿低热辨治要旨与玉屏风散加味应用阐微》

小儿低热一证，乃儿科常见疾患，其病机关键在于"稚阴稚阳，阴阳失调"。今观此案论述精当，方药合度，兹就辨证要点与方义再作申论。

一、病机枢要
小儿"三不足两有余"（肺脾肾常不足，心肝常有余）之体，尤以肺卫不固为外感发热之渊薮。本案所述"温温然其势不盛"者，正是《幼科发挥》所言"客热"之象。其发热反复三月，此非外感实证，实乃《小儿药证直诀》"虚热"范畴，属卫阳不足而里阴亏虚之候。指纹隐现、舌瘦质红，恰合钱乙"面白唇红，虚热之征"的论述。

二、方药精析
玉屏风散为固表止汗第一方，然本案妙在加味之法：
1. 地骨皮配白薇，取法《圣济总录》小儿骨蒸方义，清透伏热而不伤正。地骨皮走气分，白薇入血分，二者相须，尽得"入阴分清热"之妙。
2. 少佐大黄甚为精当，既通阳明腑气以泄热，又合"肺与大肠相表里"之旨。然用量仅2克，深得儿科"中病即止"要诀。
3. 全方恪守"量小味薄"原则，4岁小儿总剂量仅33克，符合万全"小儿用药，贵在轻灵"之训。

三、调护要点
案中饮食调护之法尤具深意：
1. "少与零食"防食复，暗合《诸病源候论》"食热复"之戒。
2. 温水泡脚法源自《外台秘要》"濯足退热法"，取"引热下行"之义，较酒精擦浴更合"稚阴勿劫"之理。

四、临证心悟
此案启示有三：
1. 低热缠绵当责"正虚邪恋"，不可妄投苦寒。吴鞠通"治外感如将，治小儿如相"之喻，于此尤为切要。
2. 指纹诊断须参合舌诊。本案指纹隐现而非浮红，提示邪已入里，故不用薄荷、银翘等表散之品。
3. 儿科用药须"预护其虚"，玉屏风散预防用药之功，实胜于治疗之用。张景岳"治病必求于本"之论，于此可见一斑。

结语：小儿低热之治，要在明辨标本虚实。本案谨守病机，以扶正为主，清热为辅，既承仲景"调和营卫"之旨，又得钱乙"柔润清养"之妙，堪为儿科治热范例。学者当于此等处细加揣摩，则临证自得圆机活法。