小陷胸湯辛開苦降法治胃痛

某青年男性，素體壯實，性情直爽敦厚，因胃痛前來就診。初診：2019年4月26日。訴反覆發作性進食油膩食物後胃部（劍突下，觸之較柔軟）燒灼樣疼痛1年余，加重數日。平素食慾可，無噁心、胃脘脹滿等不適。經常口乾口渴，喝水較多，只能緩解一時。大便基本正常，每日一行，小便泡沫較多。舌偏紅，苔白膩，雙脈偏濡。

診斷：胃脘痛。

辨證：痰濕阻滯，升降失和，氣機壅滯，不通則痛。

處方：二陳丸，1盒，4天服完。

忌口：甜食、油膩、生冷、燒烤、奶類。多食蓮藕、山藥、芹菜等。

2019年4月28日二診：小便泡沫減少。近日未進食油膩，無燒灼感。雙脈沉滑略數。舌偏紅，苔根略黃膩。辨證：痰熱內蘊，症雖稍減，仍需防範。

處方：黃連6g，清半夏10g，全瓜蔞20g，炒枳實9g，蘆根30g，丹參10g，草決明15g，焦三仙各10g。4劑，水煎服。忌口：油膩、肉食、燒烤、甜品、奶類。

2019年5月29日三診：服上方後，胃脘較舒適，未再服藥。近期飲食不慎，劍突下疼痛又起，仍爲燒灼樣感，伴有脹感，按之不甚拘緊，進食油膩疼痛加重。肚臍瘙癢2天，皮膚發紅，無異物。既往胃脘出現燒灼樣感時，大便異味多重。大便每天1行，質可。小便泡沫多。舌紅，偏糙舌，苔根黃膩。右脈沉弦滑，較爲有力，左脈弦。

辨證：痰熱內積，捲土重來。宜加大劑量，重用辛開苦降，並增『釜底抽薪』。還考慮久病入絡，所以加用活血之品。方用小陷胸湯合半夏瀉心湯合大柴胡湯加減。處方：姜半夏10g，全瓜蔞20g，黃連6g，炒枳實6g，黃芩10g，乾薑3g，焦三仙各10g，丹參12g，生炒白芍各10g，炙甘草6g，柴胡15g，生大黃3g。3劑，水煎服，日1劑。

2019年9月偶遇，訴說胃部舒適，痊癒。

按：小陷胸湯出自於【傷寒論】第138條：『小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。』【傷寒論】第138條原文的藥物組成爲黃連、半夏、瓜蔞實。按原文上3味，以水6升，先煮瓜蔞，取3升，去滓，內諸藥，煮取2升，去滓。分溫3服。本方體現了辛開苦降的配伍原則：黃連苦寒瀉熱，半夏辛溫散結，兩者辛開苦降，將凝滯的痰熱邪氣重重擊破；瓜蔞甘寒質潤，瀉熱通腑，祛痰散結，給痰熱邪氣進行最後的大掃除。雖然藥味少，但是配伍嚴謹，功效顯著。清代溫病學家吳鞠通在【溫病條辨】中將本方發展爲『小陷胸加枳實湯』。原方加一味行氣藥枳實，主治『水結在胸』的『陽明暑溫』。本品有推牆破壁之力，氣順則結散，『取其苦辛通降，開幽門而飲水下行也』。結胸病治以陷胸湯很適宜。（萬廣宋 山東省濟寧醫學院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

小陷胸湯辛開苦降法治胃痛案析義

此案乃典型痰熱互結中焦之胃脘痛，醫者循仲景之法，以辛開苦降爲綱，輔以動態辨證，終獲良效，足見經方運用之妙。今就理法方藥析之如下：

一、病機層遞與辨證轉方
初診見胃痛伴苔白膩、脈濡，顯屬痰濕中阻，故投二陳丸燥濕化痰，然未徹治其本。二診脈轉沉滑數、苔根黃膩，乃濕邪化熱之兆，遂改小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）爲主方，佐蘆根清胃生津，丹參活血防絡瘀，已暗合"治中焦如衡"之溫病思想。至三診痰熱膠結更甚，兼見腹脹、脈弦滑有力，此【傷寒論】所謂"心下滿而硬痛"之變證，故合半夏瀉心湯調和寒熱，參大柴胡湯（柴胡、大黃、枳實）通腑泄熱，尤妙在生炒白芍同用，柔肝緩急與活血並行，深得"六經實從厥陰"之旨。

二、方藥配伍精義
小陷胸湯三味實寓太極之象：黃連苦降如地，清瀉心火；半夏辛開似天，宣通氣機；瓜蔞實潤利若人，滌痰散結。吳鞠通【溫病條辨】引申其義，於加減陷胸湯中增入枳實、鬱金，正爲此類痰熱膠結重證而設。本案三診加生大黃3克尤具匠心，既避"病輕藥重"之弊，又達"釜底抽薪"之效，與葉天士"通陽不在溫，而在利小便"異曲同工。

三、忌口與調護之理
醫囑忌甜膩、燒烤，實因甘能助濕、炙煿助熱；倡食蓮藕、山藥，取其甘淡滲濕、健脾護膜之功。【素問·髒氣法時論】言"五穀爲養，五果爲助"，本案飲食調護正合"氣味合而服之"之訓，與藥物療法形成立體干預。

結語
此案啟示有三：其一，痰熱互結證須辨濕重熱輕或熱熾濕伏，本案三診調整主輔藥比例即體現此要；其二，經方疊用當如兵家布陣，小陷胸湯合大柴胡湯乃"圍點打援"之法；其三，胃痛久病必參絡病理論，丹參、芍藥之用可爲範式。學者若能參透此中"開郁、滌痰、通絡"六字真訣，則臨證自得化裁之妙。