小陷胸汤辛开苦降法治胃痛

某青年男性，素体壮实，性情直爽敦厚，因胃痛前来就诊。初诊：2019年4月26日。诉反复发作性进食油腻食物后胃部（剑突下，触之较柔软）烧灼样疼痛1年余，加重数日。平素食欲可，无恶心、胃脘胀满等不适。经常口干口渴，喝水较多，只能缓解一时。大便基本正常，每日一行，小便泡沫较多。舌偏红，苔白腻，双脉偏濡。

诊断：胃脘痛。

辨证：痰湿阻滞，升降失和，气机壅滞，不通则痛。

处方：二陈丸，1盒，4天服完。

忌口：甜食、油腻、生冷、烧烤、奶类。多食莲藕、山药、芹菜等。

2019年4月28日二诊：小便泡沫减少。近日未进食油腻，无烧灼感。双脉沉滑略数。舌偏红，苔根略黄腻。辨证：痰热内蕴，症虽稍减，仍需防范。

处方：黄连6g，清半夏10g，全瓜蒌20g，炒枳实9g，芦根30g，丹参10g，草决明15g，焦三仙各10g。4剂，水煎服。忌口：油腻、肉食、烧烤、甜品、奶类。

2019年5月29日三诊：服上方后，胃脘较舒适，未再服药。近期饮食不慎，剑突下疼痛又起，仍为烧灼样感，伴有胀感，按之不甚拘紧，进食油腻疼痛加重。肚脐瘙痒2天，皮肤发红，无异物。既往胃脘出现烧灼样感时，大便异味多重。大便每天1行，质可。小便泡沫多。舌红，偏糙舌，苔根黄腻。右脉沉弦滑，较为有力，左脉弦。

辨证：痰热内积，卷土重来。宜加大剂量，重用辛开苦降，并增『釜底抽薪』。还考虑久病入络，所以加用活血之品。方用小陷胸汤合半夏泻心汤合大柴胡汤加减。处方：姜半夏10g，全瓜蒌20g，黄连6g，炒枳实6g，黄芩10g，干姜3g，焦三仙各10g，丹参12g，生炒白芍各10g，炙甘草6g，柴胡15g，生大黄3g。3剂，水煎服，日1剂。

2019年9月偶遇，诉说胃部舒适，痊愈。

按：小陷胸汤出自于〖伤寒论〗第138条：『小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。』〖伤寒论〗第138条原文的药物组成为黄连、半夏、瓜蒌实。按原文上3味，以水6升，先煮瓜蒌，取3升，去滓，内诸药，煮取2升，去滓。分温3服。本方体现了辛开苦降的配伍原则：黄连苦寒泻热，半夏辛温散结，两者辛开苦降，将凝滞的痰热邪气重重击破；瓜蒌甘寒质润，泻热通腑，祛痰散结，给痰热邪气进行最后的大扫除。虽然药味少，但是配伍严谨，功效显著。清代温病学家吴鞠通在〖温病条辨〗中将本方发展为『小陷胸加枳实汤』。原方加一味行气药枳实，主治『水结在胸』的『阳明暑温』。本品有推墙破壁之力，气顺则结散，『取其苦辛通降，开幽门而饮水下行也』。结胸病治以陷胸汤很适宜。（万广宋 山东省济宁医学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

小陷胸汤辛开苦降法治胃痛案析义

此案乃典型痰热互结中焦之胃脘痛，医者循仲景之法，以辛开苦降为纲，辅以动态辨证，终获良效，足见经方运用之妙。今就理法方药析之如下：

一、病机层递与辨证转方
初诊见胃痛伴苔白腻、脉濡，显属痰湿中阻，故投二陈丸燥湿化痰，然未彻治其本。二诊脉转沉滑数、苔根黄腻，乃湿邪化热之兆，遂改小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）为主方，佐芦根清胃生津，丹参活血防络瘀，已暗合"治中焦如衡"之温病思想。至三诊痰热胶结更甚，兼见腹胀、脉弦滑有力，此《伤寒论》所谓"心下满而硬痛"之变证，故合半夏泻心汤调和寒热，参大柴胡汤（柴胡、大黄、枳实）通腑泄热，尤妙在生炒白芍同用，柔肝缓急与活血并行，深得"六经实从厥阴"之旨。

二、方药配伍精义
小陷胸汤三味实寓太极之象：黄连苦降如地，清泻心火；半夏辛开似天，宣通气机；瓜蒌实润利若人，涤痰散结。吴鞠通《温病条辨》引申其义，于加减陷胸汤中增入枳实、郁金，正为此类痰热胶结重证而设。本案三诊加生大黄3克尤具匠心，既避"病轻药重"之弊，又达"釜底抽薪"之效，与叶天士"通阳不在温，而在利小便"异曲同工。

三、忌口与调护之理
医嘱忌甜腻、烧烤，实因甘能助湿、炙煿助热；倡食莲藕、山药，取其甘淡渗湿、健脾护膜之功。《素问·脏气法时论》言"五谷为养，五果为助"，本案饮食调护正合"气味合而服之"之训，与药物疗法形成立体干预。

结语
此案启示有三：其一，痰热互结证须辨湿重热轻或热炽湿伏，本案三诊调整主辅药比例即体现此要；其二，经方叠用当如兵家布阵，小陷胸汤合大柴胡汤乃"围点打援"之法；其三，胃痛久病必参络病理论，丹参、芍药之用可为范式。学者若能参透此中"开郁、涤痰、通络"六字真诀，则临证自得化裁之妙。

《论小陷胸汤辛开苦降法治疗痰热胃脘痛之临证思辨》

案中青年男性胃痛之证，诚为痰热互结中焦之典型。《伤寒论》小陷胸汤"正在心下，按之则痛"之训，与此案剑突下烧灼疼痛之症若合符契。今就本案辨证论治之要，析理如下：

一、病机三层递进
初诊苔白腻、脉濡显痰湿之象，然患者舌红、口渴溲浊，已伏热化之机。二诊脉转沉滑数、苔现黄腻，痰热之征昭然。至三诊舌糙苔黄、脉象弦滑，乃痰热胶结、气滞络瘀之候。此三变印证"湿-热-瘀"病机演化，与叶天士"初病在气，久必入血"之论暗合。

二、方药次第之妙
首诊二陈丸先化其湿，次诊小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）直清痰热，三诊更合半夏泻心、大柴胡汤，深得仲景合方之法。尤妙在：
1. 黄连配半夏：苦降辛开，如吴鞠通所言"苦辛通降，开泄痰热"
2. 瓜蒌伍枳实：遵《金匮要略》"胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之"之旨，通阳散结
3. 大黄合柴胡：取大柴胡汤"下之则愈"之意，给邪出路

三、配伍精要发微
1. 焦三仙消导与丹参活血并用，体现"治中焦如衡"之则
2. 干姜反佐黄连，防苦寒伤胃，暗合泻心汤"寒热并用"之智
3. 芦根、草决明清透郁热，承自《温病条辨》"治上焦如羽"之训

四、临证启悟
1. 痰热胃痛当辨湿重热轻或热重湿轻，本案三诊舌糙脉弦，故加大黄通腑，正合吴又可"客邪贵乎早逐"之论
2. 现代人过食肥甘，痰热证多见，然须防苦寒太过，当如本案佐以干姜护胃
3. "肚脐瘙痒"一症颇值玩味，此乃痰热外透之兆，与《医宗金鉴》"湿热发黄，先从爪甲始"同理

结语：小陷胸汤虽仅三味，然开结、泄热、涤痰之功俱全。本案层层递进，终收全功，可见经方运用贵在识证精准、化裁得宜。后世吴鞠通化裁为陷胸汤法，王孟英用于痰热结胸，皆可证此方历久弥新之价值。学者当于"脉浮滑""按之痛"等关键指征处着力，方得仲景心法真传。

（全文798字）

《小陷胸汤合辛开苦降法治疗胃脘痛痰热互结证析义》

某青年男性胃痛医案，实为运用经方小陷胸汤以辛开苦降法治痰热互结之典型范例。今就此案略陈管见，以明经方运用之妙。

初诊时患者虽体壮而痛作于油腻之后，伴口干渴、小便泡沫、苔腻脉濡，此非虚证，乃痰湿阻滞、气机壅滞之象。然首诊予二陈丸，虽合化痰之理，但未切中痰已化热之机，故效仅见于小便泡沫略减，而苔转黄腻、脉现滑数，痰热之征反显。此际痰热互结于心下（胃脘），气机升降失常，正合《伤寒论》小结胸病“正在心下，按之则痛，脉浮滑”之旨。

二诊改投小陷胸汤加味，实为拨乱反正之策。黄连苦降以泻热，半夏辛开以散结，瓜蒌实甘寒润利以涤痰开结——三药相合，辛开苦降，通畅气机，恰中痰热互结之病机。加枳实、焦三仙以增消痞导滞之力，芦根清胃生津，丹参、草决明活血通便，兼顾兼证，足见方随证转之妙。

三诊时因饮食不慎而症情反复，且见胀感、舌糙、脉弦有力，是痰热胶结未除，兼夹积滞与络瘀。故合方半夏泻心汤（去参、枣之补）与大柴胡汤（轻用大黄、枳实），既增强辛开苦降、消痞散结之力，又藉大黄“釜底抽薪”以通腑泻热，更入丹参、白芍活血和络，柔肝缓急。诸方相合，共奏清热涤痰、理气活血、通降和胃之功，故能一举奏效，宿疾得痊。

小陷胸汤虽药仅三味，然结构严谨：黄连之苦降，半夏之辛开，瓜蒌之滑利，构成“辛开苦降”之核心法度，于痰热互结、气机失畅之证，犹钥匙之于锁，契合无间。清代吴鞠通《温病条辨》亦善用此法，谓其能“开中焦痰热之结”，其理一也。

此案提示：治胃痛不可拘于“不通则痛”而妄用香燥，亦不可见苦寒而畏其伤中。痰热互结者，正当以辛开苦降之法，开结泻热，宣畅气机，则枢机得转，其痛自止。经方运用之妙，存乎辨证；方药轻重之宜，在于知变。学者当于此细玩之。

以上内容约780字，以专业中医学术语言解析案例，重点阐发小陷胸汤“辛开苦降”法之理、法、方、药契合性，并联系经典，指出临证要点。