小陷胸汤辛开苦降法治胃痛

某青年男性，素体壮实，性情直爽敦厚，因胃痛前来就诊。初诊：2019年4月26日。诉反复发作性进食油腻食物后胃部（剑突下，触之较柔软）烧灼样疼痛1年余，加重数日。平素食欲可，无恶心、胃脘胀满等不适。经常口干口渴，喝水较多，只能缓解一时。大便基本正常，每日一行，小便泡沫较多。舌偏红，苔白腻，双脉偏濡。

诊断：胃脘痛。

辨证：痰湿阻滞，升降失和，气机壅滞，不通则痛。

处方：二陈丸，1盒，4天服完。

忌口：甜食、油腻、生冷、烧烤、奶类。多食莲藕、山药、芹菜等。

2019年4月28日二诊：小便泡沫减少。近日未进食油腻，无烧灼感。双脉沉滑略数。舌偏红，苔根略黄腻。辨证：痰热内蕴，症虽稍减，仍需防范。

处方：黄连6g，清半夏10g，全瓜蒌20g，炒枳实9g，芦根30g，丹参10g，草决明15g，焦三仙各10g。4剂，水煎服。忌口：油腻、肉食、烧烤、甜品、奶类。

2019年5月29日三诊：服上方后，胃脘较舒适，未再服药。近期饮食不慎，剑突下疼痛又起，仍为烧灼样感，伴有胀感，按之不甚拘紧，进食油腻疼痛加重。肚脐瘙痒2天，皮肤发红，无异物。既往胃脘出现烧灼样感时，大便异味多重。大便每天1行，质可。小便泡沫多。舌红，偏糙舌，苔根黄腻。右脉沉弦滑，较为有力，左脉弦。

辨证：痰热内积，卷土重来。宜加大剂量，重用辛开苦降，并增“釜底抽薪”。还考虑久病入络，所以加用活血之品。方用小陷胸汤合半夏泻心汤合大柴胡汤加减。处方：姜半夏10g，全瓜蒌20g，黄连6g，炒枳实6g，黄芩10g，干姜3g，焦三仙各10g，丹参12g，生炒白芍各10g，炙甘草6g，柴胡15g，生大黄3g。3剂，水煎服，日1剂。

2019年9月偶遇，诉说胃部舒适，痊愈。

按：小陷胸汤出自于《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”《伤寒论》第138条原文的药物组成为黄连、半夏、瓜蒌实。按原文上3味，以水6升，先煮瓜蒌，取3升，去滓，内诸药，煮取2升，去滓。分温3服。本方体现了辛开苦降的配伍原则：黄连苦寒泻热，半夏辛温散结，两者辛开苦降，将凝滞的痰热邪气重重击破；瓜蒌甘寒质润，泻热通腑，祛痰散结，给痰热邪气进行最后的大扫除。虽然药味少，但是配伍严谨，功效显著。清代温病学家吴鞠通在《温病条辨》中将本方发展为“小陷胸加枳实汤”。原方加一味行气药枳实，主治“水结在胸”的“阳明暑温”。本品有推墙破壁之力，气顺则结散，“取其苦辛通降，开幽门而饮水下行也”。结胸病治以陷胸汤很适宜。（万广宋 山东省济宁医学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

小陷胸汤辛开苦降法治胃痛案析义

此案乃典型痰热互结中焦之胃脘痛，医者循仲景之法，以辛开苦降为纲，辅以动态辨证，终获良效，足见经方运用之妙。今就理法方药析之如下：

一、病机层递与辨证转方
初诊见胃痛伴苔白腻、脉濡，显属痰湿中阻，故投二陈丸燥湿化痰，然未彻治其本。二诊脉转沉滑数、苔根黄腻，乃湿邪化热之兆，遂改小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）为主方，佐芦根清胃生津，丹参活血防络瘀，已暗合"治中焦如衡"之温病思想。至三诊痰热胶结更甚，兼见腹胀、脉弦滑有力，此《伤寒论》所谓"心下满而硬痛"之变证，故合半夏泻心汤调和寒热，参大柴胡汤（柴胡、大黄、枳实）通腑泄热，尤妙在生炒白芍同用，柔肝缓急与活血并行，深得"六经实从厥阴"之旨。

二、方药配伍精义
小陷胸汤三味实寓太极之象：黄连苦降如地，清泻心火；半夏辛开似天，宣通气机；瓜蒌实润利若人，涤痰散结。吴鞠通《温病条辨》引申其义，于加减陷胸汤中增入枳实、郁金，正为此类痰热胶结重证而设。本案三诊加生大黄3克尤具匠心，既避"病轻药重"之弊，又达"釜底抽薪"之效，与叶天士"通阳不在温，而在利小便"异曲同工。

三、忌口与调护之理
医嘱忌甜腻、烧烤，实因甘能助湿、炙煿助热；倡食莲藕、山药，取其甘淡渗湿、健脾护膜之功。《素问·脏气法时论》言"五谷为养，五果为助"，本案饮食调护正合"气味合而服之"之训，与药物疗法形成立体干预。

结语
此案启示有三：其一，痰热互结证须辨湿重热轻或热炽湿伏，本案三诊调整主辅药比例即体现此要；其二，经方叠用当如兵家布阵，小陷胸汤合大柴胡汤乃"围点打援"之法；其三，胃痛久病必参络病理论，丹参、芍药之用可为范式。学者若能参透此中"开郁、涤痰、通络"六字真诀，则临证自得化裁之妙。