小陷胸湯辛開苦降法治胃痛

某青年男性，素體壯實，性情直爽敦厚，因胃痛前來就診。初診：2019年4月26日。訴反覆發作性進食油膩食物後胃部（劍突下，觸之較柔軟）燒灼樣疼痛1年余，加重數日。平素食慾可，無噁心、胃脘脹滿等不適。經常口乾口渴，喝水較多，只能緩解一時。大便基本正常，每日一行，小便泡沫較多。舌偏紅，苔白膩，雙脈偏濡。

診斷：胃脘痛。

辨證：痰濕阻滯，升降失和，氣機壅滯，不通則痛。

處方：二陳丸，1盒，4天服完。

忌口：甜食、油膩、生冷、燒烤、奶類。多食蓮藕、山藥、芹菜等。

2019年4月28日二診：小便泡沫減少。近日未進食油膩，無燒灼感。雙脈沉滑略數。舌偏紅，苔根略黃膩。辨證：痰熱內蘊，症雖稍減，仍需防範。

處方：黃連6g，清半夏10g，全瓜蔞20g，炒枳實9g，蘆根30g，丹參10g，草決明15g，焦三仙各10g。4劑，水煎服。忌口：油膩、肉食、燒烤、甜品、奶類。

2019年5月29日三診：服上方後，胃脘較舒適，未再服藥。近期飲食不慎，劍突下疼痛又起，仍為燒灼樣感，伴有脹感，按之不甚拘緊，進食油膩疼痛加重。肚臍瘙癢2天，皮膚發紅，無異物。既往胃脘出現燒灼樣感時，大便異味多重。大便每天1行，質可。小便泡沫多。舌紅，偏糙舌，苔根黃膩。右脈沉弦滑，較為有力，左脈弦。

辨證：痰熱內積，捲土重來。宜加大劑量，重用辛開苦降，並增『釜底抽薪』。還考慮久病入絡，所以加用活血之品。方用小陷胸湯合半夏瀉心湯合大柴胡湯加減。處方：姜半夏10g，全瓜蔞20g，黃連6g，炒枳實6g，黃芩10g，乾薑3g，焦三仙各10g，丹參12g，生炒白芍各10g，炙甘草6g，柴胡15g，生大黃3g。3劑，水煎服，日1劑。

2019年9月偶遇，訴說胃部舒適，痊癒。

按：小陷胸湯出自於【傷寒論】第138條：『小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。』【傷寒論】第138條原文的藥物組成為黃連、半夏、瓜蔞實。按原文上3味，以水6升，先煮瓜蔞，取3升，去滓，內諸藥，煮取2升，去滓。分溫3服。本方體現了辛開苦降的配伍原則：黃連苦寒瀉熱，半夏辛溫散結，兩者辛開苦降，將凝滯的痰熱邪氣重重擊破；瓜蔞甘寒質潤，瀉熱通腑，祛痰散結，給痰熱邪氣進行最後的大掃除。雖然藥味少，但是配伍嚴謹，功效顯著。清代溫病學家吳鞠通在【溫病條辨】中將本方發展為『小陷胸加枳實湯』。原方加一味行氣藥枳實，主治『水結在胸』的『陽明暑溫』。本品有推牆破壁之力，氣順則結散，『取其苦辛通降，開幽門而飲水下行也』。結胸病治以陷胸湯很適宜。（萬廣宋 山東省濟寧醫學院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

小陷胸湯辛開苦降法治胃痛案析義

此案乃典型痰熱互結中焦之胃脘痛，醫者循仲景之法，以辛開苦降為綱，輔以動態辨證，終獲良效，足見經方運用之妙。今就理法方藥析之如下：

一、病機層遞與辨證轉方
初診見胃痛伴苔白膩、脈濡，顯屬痰濕中阻，故投二陳丸燥濕化痰，然未徹治其本。二診脈轉沉滑數、苔根黃膩，乃濕邪化熱之兆，遂改小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）為主方，佐蘆根清胃生津，丹參活血防絡瘀，已暗合"治中焦如衡"之溫病思想。至三診痰熱膠結更甚，兼見腹脹、脈弦滑有力，此【傷寒論】所謂"心下滿而硬痛"之變證，故合半夏瀉心湯調和寒熱，參大柴胡湯（柴胡、大黃、枳實）通腑泄熱，尤妙在生炒白芍同用，柔肝緩急與活血並行，深得"六經實從厥陰"之旨。

二、方藥配伍精義
小陷胸湯三味實寓太極之象：黃連苦降如地，清瀉心火；半夏辛開似天，宣通氣機；瓜蔞實潤利若人，滌痰散結。吳鞠通【溫病條辨】引申其義，於加減陷胸湯中增入枳實、鬱金，正為此類痰熱膠結重證而設。本案三診加生大黃3克尤具匠心，既避"病輕藥重"之弊，又達"釜底抽薪"之效，與葉天士"通陽不在溫，而在利小便"異曲同工。

三、忌口與調護之理
醫囑忌甜膩、燒烤，實因甘能助濕、炙煿助熱；倡食蓮藕、山藥，取其甘淡滲濕、健脾護膜之功。【素問·髒氣法時論】言"五穀為養，五果為助"，本案飲食調護正合"氣味合而服之"之訓，與藥物療法形成立體干預。

結語
此案啟示有三：其一，痰熱互結證須辨濕重熱輕或熱熾濕伏，本案三診調整主輔藥比例即體現此要；其二，經方疊用當如兵家佈陣，小陷胸湯合大柴胡湯乃"圍點打援"之法；其三，胃痛久病必參絡病理論，丹參、芍藥之用可為範式。學者若能參透此中"開郁、滌痰、通絡"六字真訣，則臨證自得化裁之妙。

【論小陷胸湯辛開苦降法治療痰熱胃脘痛之臨證思辨】

案中青年男性胃痛之證，誠為痰熱互結中焦之典型。【傷寒論】小陷胸湯"正在心下，按之則痛"之訓，與此案劍突下燒灼疼痛之症若合符契。今就本案辨證論治之要，析理如下：

一、病機三層遞進
初診苔白膩、脈濡顯痰濕之象，然患者舌紅、口渴溲濁，已伏熱化之機。二診脈轉沉滑數、苔現黃膩，痰熱之徵昭然。至三診舌糙苔黃、脈象弦滑，乃痰熱膠結、氣滯絡瘀之候。此三變印證"濕-熱-瘀"病機演化，與葉天士"初病在氣，久必入血"之論暗合。

二、方藥次第之妙
首診二陳丸先化其濕，次診小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）直清痰熱，三診更合半夏瀉心、大柴胡湯，深得仲景合方之法。尤妙在：
1. 黃連配半夏：苦降辛開，如吳鞠通所言"苦辛通降，開泄痰熱"
2. 瓜蔞伍枳實：遵【金匱要略】"胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之"之旨，通陽散結
3. 大黃合柴胡：取大柴胡湯"下之則愈"之意，給邪出路

三、配伍精要發微
1. 焦三仙消導與丹參活血並用，體現"治中焦如衡"之則
2. 乾薑反佐黃連，防苦寒傷胃，暗合瀉心湯"寒熱並用"之智
3. 蘆根、草決明清透鬱熱，承自【溫病條辨】"治上焦如羽"之訓

四、臨證啟悟
1. 痰熱胃痛當辨濕重熱輕或熱重濕輕，本案三診舌糙脈弦，故加大黃通腑，正合吳又可"客邪貴乎早逐"之論
2. 現代人過食肥甘，痰熱證多見，然須防苦寒太過，當如本案佐以乾薑護胃
3. "肚臍瘙癢"一症頗值玩味，此乃痰熱外透之兆，與【醫宗金鑒】"濕熱發黃，先從爪甲始"同理

結語：小陷胸湯雖僅三味，然開結、泄熱、滌痰之功俱全。本案層層遞進，終收全功，可見經方運用貴在識證精準、化裁得宜。後世吳鞠通化裁為陷胸湯法，王孟英用於痰熱結胸，皆可證此方歷久彌新之價值。學者當於"脈浮滑""按之痛"等關鍵指征處着力，方得仲景心法真傳。

（全文798字）

【小陷胸湯合辛開苦降法治療胃脘痛痰熱互結證析義】

某青年男性胃痛醫案，實為運用經方小陷胸湯以辛開苦降法治痰熱互結之典型範例。今就此案略陳管見，以明經方運用之妙。

初診時患者雖體壯而痛作於油膩之後，伴口乾渴、小便泡沫、苔膩脈濡，此非虛證，乃痰濕阻滯、氣機壅滯之象。然首診予二陳丸，雖合化痰之理，但未切中痰已化熱之機，故效僅見於小便泡沫略減，而苔轉黃膩、脈現滑數，痰熱之徵反顯。此際痰熱互結於心下（胃脘），氣機升降失常，正合【傷寒論】小結胸病『正在心下，按之則痛，脈浮滑』之旨。

二診改投小陷胸湯加味，實為撥亂反正之策。黃連苦降以瀉熱，半夏辛開以散結，瓜蔞實甘寒潤利以滌痰開結——三藥相合，辛開苦降，通暢氣機，恰中痰熱互結之病機。加枳實、焦三仙以增消痞導滯之力，蘆根清胃生津，丹參、草決明活血通便，兼顧兼證，足見方隨證轉之妙。

三診時因飲食不慎而症情反覆，且見脹感、舌糙、脈弦有力，是痰熱膠結未除，兼夾積滯與絡瘀。故合方半夏瀉心湯（去參、棗之補）與大柴胡湯（輕用大黃、枳實），既增強辛開苦降、消痞散結之力，又藉大黃『釜底抽薪』以通腑瀉熱，更入丹參、白芍活血和絡，柔肝緩急。諸方相合，共奏清熱滌痰、理氣活血、通降和胃之功，故能一舉奏效，宿疾得痊。

小陷胸湯雖藥僅三味，然結構嚴謹：黃連之苦降，半夏之辛開，瓜蔞之滑利，構成『辛開苦降』之核心法度，於痰熱互結、氣機失暢之證，猶鑰匙之於鎖，契合無間。清代吳鞠通【溫病條辨】亦善用此法，謂其能『開中焦痰熱之結』，其理一也。

此案提示：治胃痛不可拘於『不通則痛』而妄用香燥，亦不可見苦寒而畏其傷中。痰熱互結者，正當以辛開苦降之法，開結瀉熱，宣暢氣機，則樞機得轉，其痛自止。經方運用之妙，存乎辨證；方藥輕重之宜，在於知變。學者當於此細玩之。

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