桃核承氣湯的功效和作用

近日用桃核承氣湯治療一例膀胱炎尿血患者，印象較深。她是一位40多歲的女性，先尿頻尿急，繼而尿血尿痛。服用豬苓湯後肉眼血尿消失了，但依然尿頻，而且頭痛腰痛，洗碗都不行。我按壓她的下腹部充實疼痛，覺得是瘀血證。先問其月經如何。她說已經逾期七八天。再問其大便如何。她說大便三天沒有了，前面幾天也是黏滯不爽。我囑她停服豬苓湯，改用桃核承氣湯的顆粒劑。中午服用後，晚上肚子一陣絞痛，大便暢行，其後所有症狀全部緩解，第二天月經來了，不僅尿道症狀消失，頭痛腰痛也隨之消失。這個女士患的是膀胱炎，據她回憶，第一次發作是2005年，那次是輸液，反應大，天旋地轉，然後嘔吐，稍好一點，一累就復發，痛苦不堪。前五六年又發作，服用我開的豬苓湯合四逆散，多年沒有發作。這次是家務煩勞，睡眠少，再加忙得沒有喝水，才導致尿血。她說：『這次用豬苓湯控制尿血快，桃核承氣湯收尾乾淨利落』。

我治療尿路感染的思路，初學醫時是清熱利濕，八正散以及金錢草、海金沙、車前草等多用，多配合西藥。後來學經方後，多用豬苓湯合四逆散，或者加梔子柏皮湯。近來看有同道介紹桃核承氣湯治療尿路感染的經驗，正好遇到這位女士，用後果然不錯。

桃核承氣湯的原文是：『太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。』

桃核承氣湯方證的關鍵詞有三：一是其人如狂，二是少腹急結，三是血不下。『其人如狂』是精神心理症狀，指患者常常狂躁不安，欲狂奔，欲打人。或神志不清，或頭痛、或失眠。『少腹急結』是客觀指證，指下腹部疼痛、脹滿，按壓腹部充實，觸診可有結節、包塊、糞塊等。血不下是據『其人如狂，血自下，下者愈』反推而來，也是蓄血的一種表現。從後世許多醫家的醫案可見，臨床也見到適用桃核承氣湯的女性有月經來而不暢，色黑有血塊。或過期不至，或閉經。經期症狀加重。產婦或胎盤不下，惡露不止。男性或有小腹疼痛、痔瘡便秘等。服用桃核承氣湯後，患者不僅僅瀉下黑便，如月經來潮或陰道出血，或出現便血尿血，為疾病向愈的徵兆。這個女士的這次發病的表現與桃核承氣湯證非常契合。

桃核承氣湯是一首經典的攻下瘀熱方，由大黃、桂枝、桃仁、芒硝、甘草構成，歷代用此方治療精神病、婦產科病、急性腎功能不全、男科病、骨傷科疾病、皮膚病外，還用於頭面部的慢性感染等。傳統的認識，桃核承氣湯主治蓄血瘀熱，病位在下腹部，所謂的『熱結膀胱』。顯然，古人所謂的膀胱是指部位，桃核承氣湯也並不僅僅用於膀胱的疾病。但是，膀胱的病，也確實有與桃核承氣湯證相重疊的時候。本案就是這種情況。（黃煌 南京中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

桃核承氣湯的臨床應用與病機探析

桃核承氣湯出自【傷寒論·辨太陽病脈證並治】，為仲景治療『熱結膀胱，其人如狂，少腹急結』之蓄血證的代表方劑。觀此案所述，患者尿血、下腹充實疼痛、便秘、月經逾期，正合『瘀熱互結下焦』之病機，方證相應，故能一劑知、二劑已。今就此案引申，略述本方之功效與運用要點。

一、方證病機與辨證關鍵
桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草組成，核心病機為瘀熱互結於下焦。其辨證要點有三：
1. 少腹急結：即下腹部拘急硬滿，按之痛甚，此乃瘀熱壅滯之客觀指征。本案患者下腹充實疼痛，洗碗時腰痛難忍，正是瘀血阻滯胞宮與膀胱之象。
2. 血不下：包括月經閉阻（如逾期不至、經色紫黑）、惡露不下，或二便不通（如便秘、尿閉）。患者經期延遲、大便三日未行，恰為瘀熱內阻、腑氣不通之候。
3. 精神症狀：原文『其人如狂』提示瘀熱上擾心神，輕則煩躁失眠，重則譫妄狂躁。雖此案未顯，然臨床不可忽視。

此三者中，少腹急結為必見之證，其餘或顯或隱，需結合整體辨析。

二、方藥配伍與作用層次
本方以桃仁活血祛瘀，大黃、芒硝瀉熱通腑，桂枝辛溫通陽以助血行，甘草調和諸藥。其作用層次可分：
1. 通腑瀉熱：大黃、芒硝蕩滌實熱，使瘀熱從大便而解。患者服藥後腹痛瀉下，症狀頓減，正是『瘀熱得下，其病自愈』之體現。
2. 活血逐瘀：桃仁破血散結，桂枝溫通血脈，二者協同化解下焦瘀滯。患者月經來潮、腰痛消失，說明瘀血得散，經絡得通。
3. 雙向調節：本方既能治狂躁（瘀熱上沖），亦能療下焦瘀血（如閉經、尿血），體現『異病同治』之妙。

三、臨床拓展應用
歷代醫家擴展本方用於：
婦科病：如痛經、閉經、產後惡露不下，屬瘀熱者。本案月經復通即為例證。
泌尿系統疾病：急性膀胱炎、前列腺炎見尿血、小腹硬滿者。此案瘀熱蓄於膀胱，與『熱結膀胱』原文高度契合。
精神類疾病：精神分裂症、躁狂症屬瘀熱擾神者，可合柴胡加龍骨牡蠣湯。
急腹症：如腸梗阻、盆腔炎等見腑實瘀阻者，需辨證加減。

四、使用注意事項
1. 禁忌：體虛者慎用，孕婦禁用。若表證未解（如惡寒發熱），當先解表，後攻里（遵仲景『外解已，乃可攻之』之訓）。
2. 鑑別：與豬苓湯之別在於，豬苓湯主『水熱互結』之尿血、淋證，以滋陰利水為法；而桃核承氣湯攻瘀瀉熱，適用於瘀熱實證。本案先以豬苓湯止血治標，後以桃核承氣湯治本，層次分明。

結語
桃核承氣湯之效，貴在『瘀熱並治』。臨床但見少腹急結、二便不利、月經閉阻或精神躁擾者，皆可考慮此方。然須謹守病機，勿犯虛虛實實之戒。此案療效卓然，正得益於方證相應，可為後學垂範。

桃核承氣湯功效發微及臨證思辨

桃核承氣湯乃仲景治療太陽蓄血證之要方，觀此案治療經過，頗得經方辨證之精要。本案患者呈現"下焦瘀熱"與"血不下行"雙重病機，正合【傷寒論】第106條所述"熱結膀胱"之證候特徵。茲從方證對應、病機辨析及臨床應用三個維度詳析如下：

一、方證對應之關鍵指征
1. 少腹急結：本案患者下腹部充實疼痛，此乃瘀熱互結下焦之典型體徵。正如【金匱要略】所言"腹不滿，其人言我滿"，觸診所得之抵抗感尤具診斷價值。
2. 血不下行：經期逾期伴便秘，符合"血自下，下者愈"的反向辨證思維。患者大便黏滯不爽三日未行，更佐證陽明腑實與瘀熱並存之病機。
3. 如狂變證：雖未見典型精神症狀，然頭痛腰痛已屬瘀熱上擾之變證，與"其人如狂"同屬瘀熱擾神之不同表現層面。

二、病機辨析
此案呈現"瘀-熱-結"三重病理環節：
1. 熱由太陽內傳：患者初現尿路刺激症狀，此太陽表熱未解，隨經入腑之象。
2. 瘀因熱結而成：熱與血結於下焦，形成少腹急結之體徵。
3. 結致氣化失常：瘀熱阻滯影響三焦氣化，故見二便異常、月經失調。

三、臨證運用要點
1. 鑑別診斷：當與豬苓湯證鑑別。豬苓湯主治水熱互結之淋證，本案初期用豬苓湯止血而症不減，反見瘀熱徵象，正是轉換方證之關鍵。
2. 配伍精義：方中大黃、芒硝瀉熱通腑，桃仁活血祛瘀，桂枝既通陽又防寒涼凝血，甘草調和諸藥。全方體現"通因通用"之治則。
3. 現代拓展應用：除傳統蓄血證外，現代常用於：
婦科：痛經（經色紫暗夾塊）、盆腔炎
泌尿科：前列腺炎、輸尿管結石
精神科：躁狂發作伴便秘者
代謝性疾病：糖尿病腎病早期

四、治療啟示
本案成功之處在於把握"血不下行"這一隱性指征。患者雖無狂躁表現，但經期延遲與便秘並見，實為瘀熱內結之微觀證據。服藥後先見腹痛下血，繼則諸症悉除，正是"瘀血去則新血生"之明證。

結語：桃核承氣湯之運用，貴在把握"瘀熱結於下焦"之病機本質。臨證不必拘泥於"如狂"之典型症狀，凡見少腹急結、二便異常伴瘀血徵象者，皆可考慮運用。然須注意，體虛者當配伍扶正之品，中病即止，勿使過劑。