桃核承气汤的功效和作用

近日用桃核承气汤治疗一例膀胱炎尿血患者，印象较深。她是一位40多岁的女性，先尿频尿急，继而尿血尿痛。服用猪苓汤后肉眼血尿消失了，但依然尿频，而且头痛腰痛，洗碗都不行。我按压她的下腹部充实疼痛，觉得是瘀血证。先问其月经如何。她说已经逾期七八天。再问其大便如何。她说大便三天没有了，前面几天也是黏滞不爽。我嘱她停服猪苓汤，改用桃核承气汤的颗粒剂。中午服用后，晚上肚子一阵绞痛，大便畅行，其后所有症状全部缓解，第二天月经来了，不仅尿道症状消失，头痛腰痛也随之消失。这个女士患的是膀胱炎，据她回忆，第一次发作是2005年，那次是输液，反应大，天旋地转，然后呕吐，稍好一点，一累就复发，痛苦不堪。前五六年又发作，服用我开的猪苓汤合四逆散，多年没有发作。这次是家务烦劳，睡眠少，再加忙得没有喝水，才导致尿血。她说：『这次用猪苓汤控制尿血快，桃核承气汤收尾干净利落』。

我治疗尿路感染的思路，初学医时是清热利湿，八正散以及金钱草、海金沙、车前草等多用，多配合西药。后来学经方后，多用猪苓汤合四逆散，或者加栀子柏皮汤。近来看有同道介绍桃核承气汤治疗尿路感染的经验，正好遇到这位女士，用后果然不错。

桃核承气汤的原文是：『太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。』

桃核承气汤方证的关键词有三：一是其人如狂，二是少腹急结，三是血不下。『其人如狂』是精神心理症状，指患者常常狂躁不安，欲狂奔，欲打人。或神志不清，或头痛、或失眠。『少腹急结』是客观指证，指下腹部疼痛、胀满，按压腹部充实，触诊可有结节、包块、粪块等。血不下是据『其人如狂，血自下，下者愈』反推而来，也是蓄血的一种表现。从后世许多医家的医案可见，临床也见到适用桃核承气汤的女性有月经来而不畅，色黑有血块。或过期不至，或闭经。经期症状加重。产妇或胎盘不下，恶露不止。男性或有小腹疼痛、痔疮便秘等。服用桃核承气汤后，患者不仅仅泻下黑便，如月经来潮或阴道出血，或出现便血尿血，为疾病向愈的征兆。这个女士的这次发病的表现与桃核承气汤证非常契合。

桃核承气汤是一首经典的攻下瘀热方，由大黄、桂枝、桃仁、芒硝、甘草构成，历代用此方治疗精神病、妇产科病、急性肾功能不全、男科病、骨伤科疾病、皮肤病外，还用于头面部的慢性感染等。传统的认识，桃核承气汤主治蓄血瘀热，病位在下腹部，所谓的『热结膀胱』。显然，古人所谓的膀胱是指部位，桃核承气汤也并不仅仅用于膀胱的疾病。但是，膀胱的病，也确实有与桃核承气汤证相重叠的时候。本案就是这种情况。（黄煌 南京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

桃核承气汤的临床应用与病机探析

桃核承气汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，为仲景治疗“热结膀胱，其人如狂，少腹急结”之蓄血证的代表方剂。观此案所述，患者尿血、下腹充实疼痛、便秘、月经逾期，正合“瘀热互结下焦”之病机，方证相应，故能一剂知、二剂已。今就此案引申，略述本方之功效与运用要点。

一、方证病机与辨证关键
桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草组成，核心病机为瘀热互结于下焦。其辨证要点有三：
1. 少腹急结：即下腹部拘急硬满，按之痛甚，此乃瘀热壅滞之客观指征。本案患者下腹充实疼痛，洗碗时腰痛难忍，正是瘀血阻滞胞宫与膀胱之象。
2. 血不下：包括月经闭阻（如逾期不至、经色紫黑）、恶露不下，或二便不通（如便秘、尿闭）。患者经期延迟、大便三日未行，恰为瘀热内阻、腑气不通之候。
3. 精神症状：原文“其人如狂”提示瘀热上扰心神，轻则烦躁失眠，重则谵妄狂躁。虽此案未显，然临床不可忽视。

此三者中，少腹急结为必见之证，其余或显或隐，需结合整体辨析。

二、方药配伍与作用层次
本方以桃仁活血祛瘀，大黄、芒硝泻热通腑，桂枝辛温通阳以助血行，甘草调和诸药。其作用层次可分：
1. 通腑泻热：大黄、芒硝荡涤实热，使瘀热从大便而解。患者服药后腹痛泻下，症状顿减，正是“瘀热得下，其病自愈”之体现。
2. 活血逐瘀：桃仁破血散结，桂枝温通血脉，二者协同化解下焦瘀滞。患者月经来潮、腰痛消失，说明瘀血得散，经络得通。
3. 双向调节：本方既能治狂躁（瘀热上冲），亦能疗下焦瘀血（如闭经、尿血），体现“异病同治”之妙。

三、临床拓展应用
历代医家扩展本方用于：
妇科病：如痛经、闭经、产后恶露不下，属瘀热者。本案月经复通即为例证。
泌尿系统疾病：急性膀胱炎、前列腺炎见尿血、小腹硬满者。此案瘀热蓄于膀胱，与“热结膀胱”原文高度契合。
精神类疾病：精神分裂症、躁狂症属瘀热扰神者，可合柴胡加龙骨牡蛎汤。
急腹症：如肠梗阻、盆腔炎等见腑实瘀阻者，需辨证加减。

四、使用注意事项
1. 禁忌：体虚者慎用，孕妇禁用。若表证未解（如恶寒发热），当先解表，后攻里（遵仲景“外解已，乃可攻之”之训）。
2. 鉴别：与猪苓汤之别在于，猪苓汤主“水热互结”之尿血、淋证，以滋阴利水为法；而桃核承气汤攻瘀泻热，适用于瘀热实证。本案先以猪苓汤止血治标，后以桃核承气汤治本，层次分明。

结语
桃核承气汤之效，贵在“瘀热并治”。临床但见少腹急结、二便不利、月经闭阻或精神躁扰者，皆可考虑此方。然须谨守病机，勿犯虚虚实实之戒。此案疗效卓然，正得益于方证相应，可为后学垂范。

桃核承气汤功效发微及临证思辨

桃核承气汤乃仲景治疗太阳蓄血证之要方，观此案治疗经过，颇得经方辨证之精要。本案患者呈现"下焦瘀热"与"血不下行"双重病机，正合《伤寒论》第106条所述"热结膀胱"之证候特征。兹从方证对应、病机辨析及临床应用三个维度详析如下：

一、方证对应之关键指征
1. 少腹急结：本案患者下腹部充实疼痛，此乃瘀热互结下焦之典型体征。正如《金匮要略》所言"腹不满，其人言我满"，触诊所得之抵抗感尤具诊断价值。
2. 血不下行：经期逾期伴便秘，符合"血自下，下者愈"的反向辨证思维。患者大便黏滞不爽三日未行，更佐证阳明腑实与瘀热并存之病机。
3. 如狂变证：虽未见典型精神症状，然头痛腰痛已属瘀热上扰之变证，与"其人如狂"同属瘀热扰神之不同表现层面。

二、病机辨析
此案呈现"瘀-热-结"三重病理环节：
1. 热由太阳内传：患者初现尿路刺激症状，此太阳表热未解，随经入腑之象。
2. 瘀因热结而成：热与血结于下焦，形成少腹急结之体征。
3. 结致气化失常：瘀热阻滞影响三焦气化，故见二便异常、月经失调。

三、临证运用要点
1. 鉴别诊断：当与猪苓汤证鉴别。猪苓汤主治水热互结之淋证，本案初期用猪苓汤止血而症不减，反见瘀热征象，正是转换方证之关键。
2. 配伍精义：方中大黄、芒硝泻热通腑，桃仁活血祛瘀，桂枝既通阳又防寒凉凝血，甘草调和诸药。全方体现"通因通用"之治则。
3. 现代拓展应用：除传统蓄血证外，现代常用于：
妇科：痛经（经色紫暗夹块）、盆腔炎
泌尿科：前列腺炎、输尿管结石
精神科：躁狂发作伴便秘者
代谢性疾病：糖尿病肾病早期

四、治疗启示
本案成功之处在于把握"血不下行"这一隐性指征。患者虽无狂躁表现，但经期延迟与便秘并见，实为瘀热内结之微观证据。服药后先见腹痛下血，继则诸症悉除，正是"瘀血去则新血生"之明证。

结语：桃核承气汤之运用，贵在把握"瘀热结于下焦"之病机本质。临证不必拘泥于"如狂"之典型症状，凡见少腹急结、二便异常伴瘀血征象者，皆可考虑运用。然须注意，体虚者当配伍扶正之品，中病即止，勿使过剂。