舒肝健脾與活血祛濕治重症肝病的功效和作用

養陰法

龍某，男，42歲，2017年5月8日初診。乙肝肝硬化伴腹水病史多年，當地住院因保守治療療效不佳，建議上級醫院肝移植。即而前往上海某醫院，住院治療40餘日，抽胸、腹水多次，諸症不能減輕，胸滿腹脹依然，因不能移植繼而出院。出院診斷：1.乙肝肝硬化失代償期Child-PughC級，胸腔積液（左側大量），腹腔積液（114mm），低白蛋白血症，門脈高壓。2.腎病綜合症。刻診：抬入診室，腹脹如鼓、胸滿腿浮、口乾且苦、夜半欲飲、納呆厭油、寐淺煩躁、溲黃赤淋漓難下、大便乾結、苔薄膩質紅瘦、脈弦細等。血生化：總膽紅素53.50μmol/L，谷丙轉氨酶30u/L，穀草轉氨酶59u/L，總蛋白60g/L，白蛋白19g/L，球蛋白41g/L。證屬濕熱膠結日久，陰津耗傷，血瘀不行，水失輸布，停蓄胸腹。擬益氣扶正，清熱祛濕，滋養肝腎，養陰利水。原出院西藥恩替卡韋（已服用50餘日）、呋塞米、螺內酯繼用。

擬方：

①中草藥：生黃芪35g，生地黃30g，豬苓30g，雲茯苓25g，蒲公英30g，白茅根25g，石葦25g，半邊蓮25g，生麥芽25g，炒萊菔子25g，滑石粉20g，大腹皮20g，北沙參20g，麥冬20g，甘杞子15g，全當歸12g。7服，水煎服。

②樟腦5g（蝸牛療法）。

③小薊茅根飲。

④生曬參50g， 代茶時飲。

5月22日二診：諸症悉緩，胸滿、腹脹大減，納食稍增，口乾欲飲，小溲漸清，夜尿4~5次量多且暢，苔薄白膩質偏黯紅，脈弦細。再擬：

①前診①中草藥方5劑。

②本次①中草藥方去大腹皮，改生黃芪55g；加懷山藥30g，六月雪25g，制萸肉15g。5劑。

余方繼用（利尿劑已自行停服）。

囑：①②方輪服。如法化裁加減服藥至2017年7月14日，諸症悉平，複查胸、腹水消盡，肝功能正常。繼續調治至今，除B超顯示肝硬化脾大，尿蛋白1+外，余無異。

按：漢·張仲景【金匱要略·黃疸病脈證並治】云：『疸而渴者，其疸難治』黃疸病見口渴，若喜飲為濕熱化燥之徵象，說明熱勢較甚，津已虧損，正氣已衰，實為難治。元·朱震亨【丹溪心法·疸】亦曰：『腎水枯竭，久而面黑黃色及有渴者不治。』本證住院期間因腹水難消，應用大劑利尿藥物又數次抽出大量胸、腹水，傷津耗液，以至肝腎陰虧，同時又有瘀血內停，病情已屬晚期，『陽虛易治，陰虛難調』此時溫陽易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。本方以生黃芪、生地益氣養陰為君；輔以豬苓、茯苓、滑石、白茅根清利養陰；北沙參、麥冬、甘杞子、當歸、萸肉，滋養肝腎為臣；蒲公英、半邊蓮、石葦、六月雪清解通淋；生麥芽、炒萊菔子、大腹皮理氣助運共為佐藥。諸藥合用養陰而不滋膩助濕，利水而不過燥傷陰，且氣陰雙補，可謂切合病機，標本兼治之良法。

攻毒法

吳某，男，46歲，2010年6月2日初診。患者一個月前，因右上腹部突發劇痛昏厥，查示肝臟巨大腫瘤破裂所致，經搶救暫時血止，並告知其家人已屬晚期無法手術，懷疑右肺轉移灶，遂放棄治療，逢其鄉人推薦來我處就診。有乙肝史，消瘦萎黃、右脅肋痛、腹部小脹、下肢浮腫、納食不佳、二溲尚暢、舌黯苔中白厚膩、脈弦細澀等。查血生化：總膽紅素22.4μmol/L，谷丙轉氨酶49u/L，穀草轉氨酶91u/L，r-穀氨酰轉移酶118u/L，乳酸脫氫酶284u/L。B超：肝臟多發性不勻質性佔位（最大約106x85mm），腹腔積液(26mm)。證屬濕熱瘀毒膠結，積聚脅下，脾虛肝鬱，邪勝正衰。暫擬舒肝健脾，清熱祛濕，活血化瘀，攻毒利水法。擬方：

①中草藥：春柴胡15g，當歸12g，赤白芍各15g，炙守宮12g，葶藶子15g，炙僵蠶20g，雲茯苓30g，炒二術各10g，鮮藿香葉（後下）12g，平地木25g，生麥芽25g，生甘草6g，蛇舌草30g，半邊蓮20g，全蟲6g。7劑，水煎服。

②仙鶴草700g，鮮白英200g，分包煎汁燉上方藥。

③蜂蜜2瓶，代茶時飲。

6月13日二診：藥後諸症悉緩，苔薄白滑膩黃，脈沉細弦澀，取之無力。擬：前診1方加田基黃20g，敗醬草25g，蒲公英25g。10劑。余方繼用。

7月13日三診：藥後諸症大緩，體重亦增加，苔中白膩漸薄，脈參前。擬前方15劑，余法繼續用。如此服之年余，又配合以蜣螂蟲、水蛭、蜈蚣等諸蟲類藥為細粉，與湯劑同服，肝臟腫塊逐漸縮小。2012年7月9日，因大量吸煙，右肺轉移癌發作，症見高熱、咳嗽、咯血數日，亦本院服用中藥數劑後症平，後繼續服原方中藥化裁出入至2016年9月2日複查：納溲正常，體重增加30餘斤，肝功能正常，彩超示脂肪肝。攝X片：懷疑右中肺轉移性疾患。右肋膈角變鈍，請結合臨床考慮。囑其好生調攝，每年體檢1~2次，至今未再復發。

按：肝癌在古醫籍中類似於『肝積』『脾積』『息賁』『積聚』『症瘕』等。漢【難經·五十六難】曰：『脾之積，名曰痞氣，在胃脘，腹大如盤，久不愈，令人四肢不收，發黃疸，飲食不為肌膚』似為本病。宋【聖濟總錄】：『……按之其狀如杯盤牢結，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消』似為肝癌臨床表現。本病本虛標實，肝腎陰血虧損，脾胃虛弱而致濕濁瘀毒蘊結之症積為患。本病發病多較緩慢，然而一旦發病則發展迅速，轉化急劇。肝癌病在肝，與脾、胃、腎有密切關係，肝鬱脾虛，濕熱瘀毒為其發病機制，故舒肝健脾，清熱祛濕，活血化瘀，攻毒散結為其治療大法。方中以守宮、全蟲、炙僵蠶攻毒散結為君；柴胡、生麥芽疏肝鬱理氣滯，炒二術、茯苓健脾和中祛濕，共用為臣；仙鶴草、當歸、芍藥、平地木補虛柔肝化瘀，白英、蛇舌草、半邊蓮、葶藶子清解抗癌利水為佐；甘草調和諸藥為使。其中大劑量仙鶴草煎湯代水加入辨證方中，乃借鑑當代著名中醫朱良春先生之法，補虛同時亦有良好的抗癌作用，且無任何不良反應，實屬此類疾患之良藥。諸藥相伍，氣血兩調，肝脾同治，理氣行瘀，清熱祛濕，破積消症，攻毒利水，相得益彰，扶正祛邪，攻中寓補，久服長用，亦無耗氣傷津之弊。（王三陽 安徽省六安市新華中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

舒肝健脾與活血祛濕治重症肝病的功效和作用——兼論養陰法之關鍵

本案患者乙肝肝硬化失代償期，兼見胸腹水、低白蛋白血症及門脈高壓，屬中醫『臌脹』『黃疸』範疇，病機複雜，虛實夾雜。其治療以舒肝健脾、活血祛濕為綱，輔以養陰生津，契合『標本兼顧』之旨，現析其理法如下：

一、病機與辨證要點
患者濕熱膠結日久，陰津耗傷，血瘀水停，呈現『濕熱未清，陰傷已現』之候。症見腹脹如鼓、胸滿腿浮、口乾苦、溲赤便秘，舌紅瘦、脈弦細，乃肝脾兩傷、氣陰兩虧之象。張仲景言『疸而渴者難治』，朱丹溪更指出『腎水枯竭面黑黃者不治』，本案恰合此危候，故治療需兼顧祛邪與固本。

二、治法解析
1. 舒肝健脾以調樞機
方中生黃芪（初診35g，二診加至55g）益氣健脾，助氣化以行水；生麥芽、炒萊菔子疏肝和胃，醒脾消脹。肝鬱得舒，脾運得健，則水濕無以再生。
此即【金匱要略】『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』之旨，亦合李東垣『脾胃為元氣之本』之說。

2. 活血祛濕以通瘀濁
白茅根、半邊蓮、滑石清熱利濕；豬苓、茯苓、大腹皮滲濕行水，導濁下行。
當歸、生地黃養血活血，兼顧陰血耗傷。蓋『血不利則為水』（【血證論】），活血即助利水，而濕去則熱孤，瘀化則絡通。

3. 養陰法之關鍵作用
患者久病傷陰，利尿抽水更損津液，故以北沙參、麥冬、枸杞子滋養肝腎之陰；生地黃涼血養陰，防利濕藥之燥性。
養陰非徒補其虧，更能『陰中求陽』，使氣化有源，水濕得泄。此即王冰『壯水之主，以制陽光』之妙用。

三、療效與方藥調整
二診時患者症狀大減，去大腹皮之破氣，增黃芪至55g強化補氣，加懷山藥、山萸肉固護脾腎，六月雪助清利濕熱。輪服之法使攻補有序，終獲胸腹水消、肝功能復常之效。

四、結語
本案成功之處，在於『祛濕不傷陰，養陰不礙濕』，調和肝脾與活血利濕並行，更以養陰法貫穿始終。重症肝病若見陰傷，不可一味攻逐，當遵葉天士『存得一分津液，便有一分生機』之訓，方得斡旋之機。

（全文約780字）

按語：文中方藥配伍嚴謹，既承仲景、丹溪之論，又融匯後世溫病養陰思想，可為肝硬化合併陰傷證治之參考。蝸牛療法（樟腦外用）及小薊茅根飲為民間驗方，取其通絡止血之效，然具體機制待進一步研究。

舒肝健脾與活血祛濕治重症肝病的功效和作用——兼論養陰法之關鍵

本案患者乙肝肝硬化失代償期，兼見胸腹水、低蛋白血症及腎病綜合症，屬中醫『臌脹』『黃疸』範疇，病機複雜，虛實夾雜。其治療以舒肝健脾、活血祛濕為綱，輔以養陰生津，體現了『攻補兼施、標本同治』的學術思想。茲結合經典與臨證分析如下：

一、病機與辨證要點
患者濕熱膠結日久，陰津耗傷，血瘀水停，屬『濕熱瘀阻，氣陰兩虛』之證。【金匱要略】言『疸而渴者難治』，正合此例。其口乾苦、夜半欲飲、舌紅瘦，顯系濕熱化燥傷陰；腹脹如鼓、胸滿腿浮，則為肝鬱脾虛、水濕內停；溲赤便秘、苔膩脈弦，提示濕熱瘀血交織。此時若單用利水攻伐，必更傷陰液，如丹溪所言『腎水枯竭者不治』，故需養陰與祛濕並行，兼顧活血疏肝。

二、治法與方藥解析
初診方以生黃芪、生地黃為君，益氣養陰以固本；豬苓、茯苓、滑石、大腹皮利水滲濕，佐蒲公英、白茅根、半邊蓮清熱涼血，契合『祛濕不傷陰』之旨；北沙參、麥冬、枸杞、當歸滋養肝腎，柔肝活血；生麥芽、萊菔子疏肝健脾，助氣機升降。全方融清熱祛濕、養陰活血、健脾利水於一體，尤重陰液護養，故二診即見胸腹水減、小溲轉清。

二診調整更顯匠心：增生黃芪至55g以強化益氣行水之力，加懷山藥、山萸肉固護脾腎，六月雪助清利濕熱，而去大腹皮防過耗氣陰。此階段以『養陰為體，祛濕為用』，終使水去陰復，肝功能趨穩。

三、養陰法的核心作用
重症肝病久用利尿或抽水，易致『津虧水結』之惡性循環。本案深得仲景『存津液』思想，養陰法貫穿始終：
1. 生地黃、麥冬直補已損之陰；
2. 甘淡利水（茯苓、茅根）與咸寒軟堅（滑石）相配，避溫燥劫陰之弊；
3. 參芪益氣生津，助陰液化生。

四、經典互參
【丹溪心法】強調『濕熱久羈，必耗真陰』，本案正是以養陰法破解『濕熱瘀』膠結之例。而【金匱】治黃疸用茵陳五苓散、硝石礬石散，亦提示『利濕需防傷陰』。後世葉天士『通陽不在溫，而在利小便』之說，於此案可引申為『利水不在攻，而在護陰津』。

結語
重症肝病治療，當以調和肝脾為本，活血祛濕為標，養陰護津為樞機。本案成功之處，在於未囿於『見水治水』，而是通過養陰柔肝、健脾化濕，恢復三焦氣化，終使『水行陰復』。學者當知：肝硬化腹水屬『至虛有盛候』，養陰法非但無礙祛濕，反能增其療效，此即『欲攻其邪，必資其化』之妙。