舒肝健脾与活血祛湿治重症肝病的功效和作用

养阴法

龙某，男，42岁，2017年5月8日初诊。乙肝肝硬化伴腹水病史多年，当地住院因保守治疗疗效不佳，建议上级医院肝移植。即而前往上海某医院，住院治疗40余日，抽胸、腹水多次，诸症不能减轻，胸满腹胀依然，因不能移植继而出院。出院诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期Child-PughC级，胸腔积液（左侧大量），腹腔积液（114mm），低白蛋白血症，门脉高压。2.肾病综合征。刻诊：抬入诊室，腹胀如鼓、胸满腿浮、口干且苦、夜半欲饮、纳呆厌油、寐浅烦躁、溲黄赤淋漓难下、大便干结、苔薄腻质红瘦、脉弦细等。血生化：总胆红素53.50μmol/L，谷丙转氨酶30u/L，谷草转氨酶59u/L，总蛋白60g/L，白蛋白19g/L，球蛋白41g/L。证属湿热胶结日久，阴津耗伤，血瘀不行，水失输布，停蓄胸腹。拟益气扶正，清热祛湿，滋养肝肾，养阴利水。原出院西药恩替卡韦（已服用50余日）、呋塞米、螺内酯继用。

拟方：

①中草药：生黄芪35g，生地黄30g，猪苓30g，云茯苓25g，蒲公英30g，白茅根25g，石苇25g，半边莲25g，生麦芽25g，炒莱菔子25g，滑石粉20g，大腹皮20g，北沙参20g，麦冬20g，甘杞子15g，全当归12g。7服，水煎服。

②樟脑5g（蜗牛疗法）。

③小蓟茅根饮。

④生晒参50g， 代茶时饮。

5月22日二诊：诸症悉缓，胸满、腹胀大减，纳食稍增，口干欲饮，小溲渐清，夜尿4~5次量多且畅，苔薄白腻质偏黯红，脉弦细。再拟：

①前诊①中草药方5剂。

②本次①中草药方去大腹皮，改生黄芪55g；加怀山药30g，六月雪25g，制萸肉15g。5剂。

余方继用（利尿剂已自行停服）。

嘱：①②方轮服。如法化裁加减服药至2017年7月14日，诸症悉平，复查胸、腹水消尽，肝功能正常。继续调治至今，除B超显示肝硬化脾大，尿蛋白1+外，余无异。

按：汉·张仲景《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“疸而渴者，其疸难治”黄疸病见口渴，若喜饮为湿热化燥之征象，说明热势较甚，津已亏损，正气已衰，实为难治。元·朱震亨《丹溪心法·疸》亦曰：“肾水枯竭，久而面黑黄色及有渴者不治。”本证住院期间因腹水难消，应用大剂利尿药物又数次抽出大量胸、腹水，伤津耗液，以至肝肾阴亏，同时又有瘀血内停，病情已属晚期，“阳虚易治，阴虚难调”此时温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。本方以生黄芪、生地益气养阴为君；辅以猪苓、茯苓、滑石、白茅根清利养阴；北沙参、麦冬、甘杞子、当归、萸肉，滋养肝肾为臣；蒲公英、半边莲、石苇、六月雪清解通淋；生麦芽、炒莱菔子、大腹皮理气助运共为佐药。诸药合用养阴而不滋腻助湿，利水而不过燥伤阴，且气阴双补，可谓切合病机，标本兼治之良法。

攻毒法

吴某，男，46岁，2010年6月2日初诊。患者一个月前，因右上腹部突发剧痛昏厥，查示肝脏巨大肿瘤破裂所致，经抢救暂时血止，并告知其家人已属晚期无法手术，怀疑右肺转移灶，遂放弃治疗，逢其乡人推荐来我处就诊。有乙肝史，消瘦萎黄、右胁肋痛、腹部小胀、下肢浮肿、纳食不佳、二溲尚畅、舌黯苔中白厚腻、脉弦细涩等。查血生化：总胆红素22.4μmol/L，谷丙转氨酶49u/L，谷草转氨酶91u/L，r-谷氨酰转移酶118u/L，乳酸脱氢酶284u/L。B超：肝脏多发性不匀质性占位（最大约106x85mm），腹腔积液(26mm)。证属湿热瘀毒胶结，积聚胁下，脾虚肝郁，邪胜正衰。暂拟舒肝健脾，清热祛湿，活血化瘀，攻毒利水法。拟方：

①中草药：春柴胡15g，当归12g，赤白芍各15g，炙守宫12g，葶苈子15g，炙僵蚕20g，云茯苓30g，炒二术各10g，鲜藿香叶（后下）12g，平地木25g，生麦芽25g，生甘草6g，蛇舌草30g，半边莲20g，全虫6g。7剂，水煎服。

②仙鹤草700g，鲜白英200g，分包煎汁炖上方药。

③蜂蜜2瓶，代茶时饮。

6月13日二诊：药后诸症悉缓，苔薄白滑腻黄，脉沉细弦涩，取之无力。拟：前诊1方加田基黄20g，败酱草25g，蒲公英25g。10剂。余方继用。

7月13日三诊：药后诸症大缓，体重亦增加，苔中白腻渐薄，脉参前。拟前方15剂，余法继续用。如此服之年余，又配合以蜣螂虫、水蛭、蜈蚣等诸虫类药为细粉，与汤剂同服，肝脏肿块逐渐缩小。2012年7月9日，因大量吸烟，右肺转移癌发作，症见高热、咳嗽、咯血数日，亦本院服用中药数剂后症平，后继续服原方中药化裁出入至2016年9月2日复查：纳溲正常，体重增加30余斤，肝功能正常，彩超示脂肪肝。摄X片：怀疑右中肺转移性疾患。右肋膈角变钝，请结合临床考虑。嘱其好生调摄，每年体检1~2次，至今未再复发。

按：肝癌在古医籍中类似于“肝积”“脾积”“息贲”“积聚”“症瘕”等。汉《难经·五十六难》曰：“脾之积，名曰痞气，在胃脘，腹大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤”似为本病。宋《圣济总录》：“……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消”似为肝癌临床表现。本病本虚标实，肝肾阴血亏损，脾胃虚弱而致湿浊瘀毒蕴结之症积为患。本病发病多较缓慢，然而一旦发病则发展迅速，转化急剧。肝癌病在肝，与脾、胃、肾有密切关系，肝郁脾虚，湿热瘀毒为其发病机制，故舒肝健脾，清热祛湿，活血化瘀，攻毒散结为其治疗大法。方中以守宫、全虫、炙僵蚕攻毒散结为君；柴胡、生麦芽疏肝郁理气滞，炒二术、茯苓健脾和中祛湿，共用为臣；仙鹤草、当归、芍药、平地木补虚柔肝化瘀，白英、蛇舌草、半边莲、葶苈子清解抗癌利水为佐；甘草调和诸药为使。其中大剂量仙鹤草煎汤代水加入辨证方中，乃借鉴当代著名中医朱良春先生之法，补虚同时亦有良好的抗癌作用，且无任何不良反应，实属此类疾患之良药。诸药相伍，气血两调，肝脾同治，理气行瘀，清热祛湿，破积消症，攻毒利水，相得益彰，扶正祛邪，攻中寓补，久服长用，亦无耗气伤津之弊。（王三阳 安徽省六安市新华中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

舒肝健脾与活血祛湿治重症肝病的功效和作用——兼论养阴法之关键

本案患者乙肝肝硬化失代偿期，兼见胸腹水、低白蛋白血症及门脉高压，属中医“臌胀”“黄疸”范畴，病机复杂，虚实夹杂。其治疗以舒肝健脾、活血祛湿为纲，辅以养阴生津，契合“标本兼顾”之旨，现析其理法如下：

一、病机与辨证要点
患者湿热胶结日久，阴津耗伤，血瘀水停，呈现“湿热未清，阴伤已现”之候。症见腹胀如鼓、胸满腿浮、口干苦、溲赤便秘，舌红瘦、脉弦细，乃肝脾两伤、气阴两亏之象。张仲景言“疸而渴者难治”，朱丹溪更指出“肾水枯竭面黑黄者不治”，本案恰合此危候，故治疗需兼顾祛邪与固本。

二、治法解析
1. 舒肝健脾以调枢机
方中生黄芪（初诊35g，二诊加至55g）益气健脾，助气化以行水；生麦芽、炒莱菔子疏肝和胃，醒脾消胀。肝郁得舒，脾运得健，则水湿无以再生。
此即《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，亦合李东垣“脾胃为元气之本”之说。

2. 活血祛湿以通瘀浊
白茅根、半边莲、滑石清热利湿；猪苓、茯苓、大腹皮渗湿行水，导浊下行。
当归、生地黄养血活血，兼顾阴血耗伤。盖“血不利则为水”（《血证论》），活血即助利水，而湿去则热孤，瘀化则络通。

3. 养阴法之关键作用
患者久病伤阴，利尿抽水更损津液，故以北沙参、麦冬、枸杞子滋养肝肾之阴；生地黄凉血养阴，防利湿药之燥性。
养阴非徒补其亏，更能“阴中求阳”，使气化有源，水湿得泄。此即王冰“壮水之主，以制阳光”之妙用。

三、疗效与方药调整
二诊时患者症状大减，去大腹皮之破气，增黄芪至55g强化补气，加怀山药、山萸肉固护脾肾，六月雪助清利湿热。轮服之法使攻补有序，终获胸腹水消、肝功能复常之效。

四、结语
本案成功之处，在于“祛湿不伤阴，养阴不碍湿”，调和肝脾与活血利湿并行，更以养阴法贯穿始终。重症肝病若见阴伤，不可一味攻逐，当遵叶天士“存得一分津液，便有一分生机”之训，方得斡旋之机。

（全文约780字）

按语：文中方药配伍严谨，既承仲景、丹溪之论，又融汇后世温病养阴思想，可为肝硬化合并阴伤证治之参考。蜗牛疗法（樟脑外用）及小蓟茅根饮为民间验方，取其通络止血之效，然具体机制待进一步研究。

舒肝健脾与活血祛湿治重症肝病的功效和作用——兼论养阴法之关键

本案患者乙肝肝硬化失代偿期，兼见胸腹水、低蛋白血症及肾病综合征，属中医“臌胀”“黄疸”范畴，病机复杂，虚实夹杂。其治疗以舒肝健脾、活血祛湿为纲，辅以养阴生津，体现了“攻补兼施、标本同治”的学术思想。兹结合经典与临证分析如下：

一、病机与辨证要点
患者湿热胶结日久，阴津耗伤，血瘀水停，属“湿热瘀阻，气阴两虚”之证。《金匮要略》言“疸而渴者难治”，正合此例。其口干苦、夜半欲饮、舌红瘦，显系湿热化燥伤阴；腹胀如鼓、胸满腿浮，则为肝郁脾虚、水湿内停；溲赤便秘、苔腻脉弦，提示湿热瘀血交织。此时若单用利水攻伐，必更伤阴液，如丹溪所言“肾水枯竭者不治”，故需养阴与祛湿并行，兼顾活血疏肝。

二、治法与方药解析
初诊方以生黄芪、生地黄为君，益气养阴以固本；猪苓、茯苓、滑石、大腹皮利水渗湿，佐蒲公英、白茅根、半边莲清热凉血，契合“祛湿不伤阴”之旨；北沙参、麦冬、枸杞、当归滋养肝肾，柔肝活血；生麦芽、莱菔子疏肝健脾，助气机升降。全方融清热祛湿、养阴活血、健脾利水于一体，尤重阴液护养，故二诊即见胸腹水减、小溲转清。

二诊调整更显匠心：增生黄芪至55g以强化益气行水之力，加怀山药、山萸肉固护脾肾，六月雪助清利湿热，而去大腹皮防过耗气阴。此阶段以“养阴为体，祛湿为用”，终使水去阴复，肝功能趋稳。

三、养阴法的核心作用
重症肝病久用利尿或抽水，易致“津亏水结”之恶性循环。本案深得仲景“存津液”思想，养阴法贯穿始终：
1. 生地黄、麦冬直补已损之阴；
2. 甘淡利水（茯苓、茅根）与咸寒软坚（滑石）相配，避温燥劫阴之弊；
3. 参芪益气生津，助阴液化生。

四、经典互参
《丹溪心法》强调“湿热久羁，必耗真阴”，本案正是以养阴法破解“湿热瘀”胶结之例。而《金匮》治黄疸用茵陈五苓散、硝石矾石散，亦提示“利湿需防伤阴”。后世叶天士“通阳不在温，而在利小便”之说，于此案可引申为“利水不在攻，而在护阴津”。

结语
重症肝病治疗，当以调和肝脾为本，活血祛湿为标，养阴护津为枢机。本案成功之处，在于未囿于“见水治水”，而是通过养阴柔肝、健脾化湿，恢复三焦气化，终使“水行阴复”。学者当知：肝硬化腹水属“至虚有盛候”，养阴法非但无碍祛湿，反能增其疗效，此即“欲攻其邪，必资其化”之妙。