遠志的不良反應

張某，女，67歲。因不寐於2019年3月9日就診。自述3個月來，心煩不寐，每夜僅睡眠4小時，入睡困難，多夢易醒，心悸健忘，腰膝酸軟，伴隨頭暈耳鳴、口乾津少、五心煩熱、大便乾結、三日一行等症狀。舌紅、少苔少津，脈細數。病人擔心服安眠藥後易產生依賴性，故尋求中醫治療。

診斷：不寐（陰虛火旺型）。

治法：滋陰降火，養心安神。

方劑：天王補心丹加減。玄參12g，丹參12g，茯神10g，五味子3g，遠志10g，天冬10g，麥冬10g，柏子仁6g，酸棗仁12g，生地黃15g，夜交藤15g，甘草3g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

3月22日二診：睡眠時間延長，伴隨症狀改善。病人訴每次喝藥後約5分鐘，出現咽喉不適、聲音嘶啞，約4小時後自行緩解。筆者通過查閱【中藥學】，發現遠志使用注意一欄標註：『凡實熱或痰火內盛者，及胃潰瘍或胃炎者慎用。』考慮為遠志的不良反應，隨將遠志用量更改為3g，效不更方，患者連服7劑，睡眠正常，伴隨症狀消失，無不良反應。

天王補心丹是【攝生秘剖】裏的一首滋陰養血、補心安神的名方。方中遠志是一味養心安神藥。遠志始載於【神農本草經】，列入上品，為無毒之藥。【神農本草經】曰：『遠志，味苦溫。主咳逆，傷中。補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘強志，倍力。』【中華人民共和國藥典】（2015年版一部）記載：『遠志，安神益智，交通心腎，祛痰，消腫，用於心腎不交引起的失眠多夢、健忘驚悸、神志恍惚，咳痰不爽，瘡瘍腫毒，乳房腫毒。用法用量：內服3~10g，水煎服。』

筆者在臨床中發現遠志能夠導致患者聲音嘶啞，並且起病急，發病快，現代藥理研究表明，遠志含遠志皂苷，皂苷多具有苦味和辛辣味，故能刺激咽喉，導致咽喉黏膜瀰漫性充血水腫，引起聲音嘶啞。為了用藥安全，使用遠志應從小劑量開始，避免遠志不良反應的發生。（牛鳳景 栗超暉 河南省淇縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【論遠志之藥性反應與臨證權衡——由一則陰虛不寐案例引發的思考】

案中所述六旬婦人不寐之證，誠屬典型陰虛火旺之候。天王補心丹加減本為的對之方，然遠志引發咽啞之變，實堪為臨床用藥之警醒。考遠志一物，【本經】雖列上品，然歷代醫家對其性用頗有微義，今就此案引申三義，以明藥理之要。

一者，遠志性用本具雙重之妙。李時珍【本草綱目】明言其"苦辛溫，入手少陰經"，既能開心氣而安魂魄，又可通腎氣而強志不忘。然其皂苷之性，正如案中所指，確有刺激黏膜之弊。清代【本草求真】特標"虛而有火者宜慎"，正與此案陰虛火旺之體質暗合。臨床用此藥，當如履薄冰，尤需審度患者稟賦。

二者，劑量權衡乃用藥關鍵。【藥典】載3-10g之范，本案初投10g而見喉痹，減至3g即安，可見"治大國若烹小鮮"之理。近世藥理證實，遠志皂苷在5%濃度即能致喉頭水腫，此與現代研究相契。昔年張錫純【醫學衷中參西錄】用遠志必佐蜜炙，且量不過錢半（約4.5g），誠為得法。

三者，配伍之道可制其偏。天王補心丹本以地黃、二冬等潤劑為君，原可制遠志之燥。然本案患者陰傷已甚，舌紅少津，是屬"燥火相煽"之危候。此時若遵【得配本草】"遠志得茯苓、地黃良"之訓，或可加竹瀝、梨汁為引，既存安神之功，又免傷津之弊。

今觀此案，醫者察變而速更其量，可謂善矣。然更深一層而論，遠志之不良反應，實為"藥證相應"原則之體現。【素問·五常政大論】云："氣寒氣涼，治以寒涼……氣熱氣涼，治以溫熱"，本案陰虛內熱之體，投以溫通之品，雖方證大體相合，然細節未臻至善。臨證用藥，當如持衡，既知其利，復明其害，斯為盡善。

（按：本文所述，皆本中醫傳統理論，具體用藥仍當遵醫囑。遠志現代研究顯示其皂苷成分確有黏膜刺激性，臨床應用宜從小劑量起始，中病即止。）

【遠志致音啞案之臨證思辨與用藥權衡】

遠志一藥，自【神農本草經】列為上品以來，歷代醫家多贊其"強志倍力"之功，然本案所載音啞之變，恰為"藥有個性之特長"之明證。細究此案，可析為三端：

一、病機與方證相應之理
患者年近古稀，一派真陰虧耗、虛陽浮越之象。舌紅少津、脈細數乃陰虛火旺之鐵證，天王補心丹去人參、桔梗，加夜交藤，正合"壯水之主以制陽光"之旨。方中遠志本為交通心腎要藥，【藥品化義】謂其"辛能醒發脾氣"，與茯神、棗仁相伍，確有安魂定魄之妙。然本案特殊處在於：滋陰降火本劑竟現燥烈之變，此正顯"方證相應"之外，尚有"個體差異"之玄機。

二、遠志毒性之古今辨
考【本草崇原】載遠志"苦辛而溫"，而現代藥理揭示其含皂苷類物質，對黏膜具刺激性。【本草正義】早有警示："凡實熱或痰火內盛者誤用，反助躁烈。"本案患者雖屬陰虛火旺，但咽喉為諸經之要衝，遠志10克之量，其辛溫之性得湯劑熱氣蒸騰，上灼嬌髒，遂成"火郁發之"之變。筆者減量至3克後，既存安神之功，又避燥烈之弊，實得"四兩撥千斤"之妙。

三、臨床用藥權衡之道
【醫宗必讀】云："用藥如用兵，量敵而後進。"遠志常規用量雖載3-10克，然於老年陰虛者，當遵"治下焦如權，非重不沉；治上焦如羽，非輕不舉"之訓。本案啟示有三：其一，老年患者宜從【藥典】最小量始服；其二，含皂苷類藥物煎煮時當久煎減毒；其三，咽喉敏感者可用蜜炙遠志緩其燥性。另可佐麥冬、玄參等潤燥之品，既制其性，又助其用。

結語：張錫純【醫學衷中參西錄】言："用藥之妙，如將將之道。"遠志之例，非咎其毒，而在明其性。醫者當知藥如知人，量體裁衣，方為蒼生大醫。今錄此案，非為駭人，實欲彰明：經典方劑運用之妙，存乎因人制宜之一心耳。

（本文謹供學術交流，具體用藥請遵醫囑）