远志的不良反应

张某，女，67岁。因不寐于2019年3月9日就诊。自述3个月来，心烦不寐，每夜仅睡眠4小时，入睡困难，多梦易醒，心悸健忘，腰膝酸软，伴随头晕耳鸣、口干津少、五心烦热、大便干结、三日一行等症状。舌红、少苔少津，脉细数。病人担心服安眠药后易产生依赖性，故寻求中医治疗。

诊断：不寐（阴虚火旺型）。

治法：滋阴降火，养心安神。

方剂：天王补心丹加减。玄参12g，丹参12g，茯神10g，五味子3g，远志10g，天冬10g，麦冬10g，柏子仁6g，酸枣仁12g，生地黄15g，夜交藤15g，甘草3g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

3月22日二诊：睡眠时间延长，伴随症状改善。病人诉每次喝药后约5分钟，出现咽喉不适、声音嘶哑，约4小时后自行缓解。笔者通过查阅〖中药学〗，发现远志使用注意一栏标注：『凡实热或痰火内盛者，及胃溃疡或胃炎者慎用。』考虑为远志的不良反应，随将远志用量更改为3g，效不更方，患者连服7剂，睡眠正常，伴随症状消失，无不良反应。

天王补心丹是〖摄生秘剖〗里的一首滋阴养血、补心安神的名方。方中远志是一味养心安神药。远志始载于〖神农本草经〗，列入上品，为无毒之药。〖神农本草经〗曰：『远志，味苦温。主咳逆，伤中。补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘强志，倍力。』〖中华人民共和国药典〗（2015年版一部）记载：『远志，安神益智，交通心肾，祛痰，消肿，用于心肾不交引起的失眠多梦、健忘惊悸、神志恍惚，咳痰不爽，疮疡肿毒，乳房肿毒。用法用量：内服3~10g，水煎服。』

笔者在临床中发现远志能够导致患者声音嘶哑，并且起病急，发病快，现代药理研究表明，远志含远志皂苷，皂苷多具有苦味和辛辣味，故能刺激咽喉，导致咽喉黏膜弥漫性充血水肿，引起声音嘶哑。为了用药安全，使用远志应从小剂量开始，避免远志不良反应的发生。（牛凤景 栗超晖 河南省淇县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《论远志之药性反应与临证权衡——由一则阴虚不寐案例引发的思考》

案中所述六旬妇人不寐之证，诚属典型阴虚火旺之候。天王补心丹加减本为的对之方，然远志引发咽哑之变，实堪为临床用药之警醒。考远志一物，《本经》虽列上品，然历代医家对其性用颇有微义，今就此案引申三义，以明药理之要。

一者，远志性用本具双重之妙。李时珍《本草纲目》明言其"苦辛温，入手少阴经"，既能开心气而安魂魄，又可通肾气而强志不忘。然其皂苷之性，正如案中所指，确有刺激黏膜之弊。清代《本草求真》特标"虚而有火者宜慎"，正与此案阴虚火旺之体质暗合。临床用此药，当如履薄冰，尤需审度患者禀赋。

二者，剂量权衡乃用药关键。《药典》载3-10g之范，本案初投10g而见喉痹，减至3g即安，可见"治大国若烹小鲜"之理。近世药理证实，远志皂苷在5%浓度即能致喉头水肿，此与现代研究相契。昔年张锡纯《医学衷中参西录》用远志必佐蜜炙，且量不过钱半（约4.5g），诚为得法。

三者，配伍之道可制其偏。天王补心丹本以地黄、二冬等润剂为君，原可制远志之燥。然本案患者阴伤已甚，舌红少津，是属"燥火相煽"之危候。此时若遵《得配本草》"远志得茯苓、地黄良"之训，或可加竹沥、梨汁为引，既存安神之功，又免伤津之弊。

今观此案，医者察变而速更其量，可谓善矣。然更深一层而论，远志之不良反应，实为"药证相应"原则之体现。《素问·五常政大论》云："气寒气凉，治以寒凉……气热气凉，治以温热"，本案阴虚内热之体，投以温通之品，虽方证大体相合，然细节未臻至善。临证用药，当如持衡，既知其利，复明其害，斯为尽善。

（按：本文所述，皆本中医传统理论，具体用药仍当遵医嘱。远志现代研究显示其皂苷成分确有黏膜刺激性，临床应用宜从小剂量起始，中病即止。）

《远志致音哑案之临证思辨与用药权衡》

远志一药，自《神农本草经》列为上品以来，历代医家多赞其"强志倍力"之功，然本案所载音哑之变，恰为"药有个性之特长"之明证。细究此案，可析为三端：

一、病机与方证相应之理
患者年近古稀，一派真阴亏耗、虚阳浮越之象。舌红少津、脉细数乃阴虚火旺之铁证，天王补心丹去人参、桔梗，加夜交藤，正合"壮水之主以制阳光"之旨。方中远志本为交通心肾要药，《药品化义》谓其"辛能醒发脾气"，与茯神、枣仁相伍，确有安魂定魄之妙。然本案特殊处在于：滋阴降火本剂竟现燥烈之变，此正显"方证相应"之外，尚有"个体差异"之玄机。

二、远志毒性之古今辨
考《本草崇原》载远志"苦辛而温"，而现代药理揭示其含皂苷类物质，对黏膜具刺激性。《本草正义》早有警示："凡实热或痰火内盛者误用，反助躁烈。"本案患者虽属阴虚火旺，但咽喉为诸经之要冲，远志10克之量，其辛温之性得汤剂热气蒸腾，上灼娇脏，遂成"火郁发之"之变。笔者减量至3克后，既存安神之功，又避燥烈之弊，实得"四两拨千斤"之妙。

三、临床用药权衡之道
《医宗必读》云："用药如用兵，量敌而后进。"远志常规用量虽载3-10克，然于老年阴虚者，当遵"治下焦如权，非重不沉；治上焦如羽，非轻不举"之训。本案启示有三：其一，老年患者宜从《药典》最小量始服；其二，含皂苷类药物煎煮时当久煎减毒；其三，咽喉敏感者可用蜜炙远志缓其燥性。另可佐麦冬、玄参等润燥之品，既制其性，又助其用。

结语：张锡纯《医学衷中参西录》言："用药之妙，如将将之道。"远志之例，非咎其毒，而在明其性。医者当知药如知人，量体裁衣，方为苍生大医。今录此案，非为骇人，实欲彰明：经典方剂运用之妙，存乎因人制宜之一心耳。

（本文谨供学术交流，具体用药请遵医嘱）