葉天士組方思維模式

葉天士是清代著名醫家。閱讀葉氏醫案是學習其辨證組方最直接的方法。筆者在讀葉案、學用方過程中有所感悟，故做淺要論述。

套方、拆方、立方是葉天士辨證組方的常用形式。前兩者指臨床上成方的應用模式，後者則是醫者根據患者臨床表現作出的治療思路。

套方

套方即根據患者症、證、病三者的特異性，選用古人成方套用的方法。葉氏套用成方以把握病機為先，即遵循方機相應而用，如【臨證指南醫案·泄瀉】溫案記載：『長夏濕勝為瀉，腹鳴溺少，腑陽不司分利。先宜導濕和中，胃苓湯』。此案患者濕蘊脾胃，二便不利，把握其邪為濕、病位在中的特點，以五苓散利濕、平胃散和中。套方是我們臨床常用思維模式，但方劑的設立有一定範圍，應用套方時常有處處掣肘的感覺，故而有了加減化裁。但很多醫生只懂得加而不懂得減，所以越加越大、越加越雜、越加越繁，最終形成漫無目的、網絡其全而不得其要的雜方。對於成方的化裁減法才是最見臨床醫家功底的地方。

拆方

葉天士常以『拆方』為法解讀方藥，即將方劑拆分成若干個具有聯繫性的藥物組合，便於從理論上理解，及從臨床上靈活運用。拆分的藥物組合，又被稱為『藥群』『對藥』『角藥』等，是方劑學的重要概念，是在一定治法指導下，針對某一病證群的藥組。拆方是將一首方劑中最精煉、最符合臨床應用的配伍組合提取出來應用，譬如【臨證指南醫案·肝風】某嫗案：『脈右虛左數，營液內耗，肝陽內風震動，心悸眩暈少寐（心營熱）。生地、阿膠、麥冬、白芍、小麥、茯神、炙草』。葉天士主張『理陽氣當推建中，顧陰液須投復脈』。此案中，葉氏把炙甘草湯具有養陰功效的核心藥物組合提取出來了。也有學者認為這可能是葉氏自擬方，而非化裁方，但無論如何，都可以看出此方的應用的確與炙甘草湯具有相似性。

拆方是運用成方的另一種思維模式，是醫家由守到變的一種進步。

立方

立方則是回歸到臨床基本思維路徑上來，即『有是病用是藥』，是醫家自我學術思想的體現。

葉天士立方頗具特色，其組方體現了主次分明、兼顧其全的思維特點，如【臨證指南醫案·嘔吐】張案記載：『嘔吐脹悶，虛中氣滯。人參、茯苓、砂仁。』他立方着眼於『虛』『滯』二字，就是對主要矛盾的把握。關於三味藥的應用，無論是人參益氣補虛、砂仁實脾還是茯苓通胃陽，都體現了葉氏獨到的用藥經驗。大道至簡，在葉案的學習中發現某些方劑未見於他家，概為葉氏所獨有，是對患者真實病情最直接的顯現。

葉天士的立方思維是活躍而全面的，例如葉案中『入春地氣升』『交節病變』等可見葉天士組方時對於季節氣候的關注。現代的諸多名家亦有不少驗方和自擬方，其中多為詳盡了解病、證、症後，靈機一現的結果。

葉天士用方思路靈活，組方思維豐富，非套方、拆方與立方所能概括。但掌握三種組方思維模式對領悟葉天士等名家學術思想、臨床用法均大有裨益。（姚鵬宇 遼寧中醫藥大學）

【葉天士組方思維三階論要】

葉氏組方之道，實乃中醫辨證論治精髓之體現。今就套方、拆方、立方三法，試作系統闡發。

一、套方之要在於"通變"
葉氏套方非機械搬用，實為"以古方為規矩，合今病為方圓"的活法。【臨證指南】溫案用胃苓湯，深得"方機相應"三昧。其妙處在於：五苓散開太陽以利小便，平胃散運太陰以化濕濁，兩方相合正合"濕勝陽微"之病機。葉氏曾言："用古方必驗今病，不相合處，即為病所。"此語道破套方真諦。今人用方多犯"三失"：一失於膠柱鼓瑟，二失於堆砌藥物，三失於不明減裁。須知葉氏化裁古方，常存其神而變其形，如治痰飲用小青龍湯，每去麻黃之峻，取姜、辛、味之核心配伍，此即"減方見真章"的典範。

二、拆方之妙在於"提粹"
拆方實為方劑學的"解構重組"之道。葉氏拆炙甘草湯為復脈法要，取地黃、阿膠、麥冬等柔潤之品，正合"肝風內動，營陰虧損"之證。此法源於仲景而高於仲景，將經方精髓提煉為：養陰藥群（地、膠、麥）、益氣藥群（參、草、棗）、通陽藥群（桂、姜、酒）三大模塊。觀【未刻本醫案】可見，葉氏治絡病常拆旋覆花湯為茜草、柏子仁、桃仁等活血通絡藥群，治痰飲則拆二陳為茯苓、半夏理氣化濕核心。此等手法，非深諳藥性配伍者不能為。

三、立方之旨在於"握要"
葉氏立方最見功力處，在"以簡馭繁"四字。嘔吐案三味小方，實含三層深意：人參匡正固本，茯苓通陽利竅，砂仁醒脾開郁。暗合"虛則太陰，滯則陽明"的臟腑辨證思路。其立方心法可概括為：首辨病機主次（如虛中夾滯），次定治法層次（先補後通），終成藥物配伍（補而不滯，通不傷正）。【幼科要略】治小兒驚風用鈎藤、連翹、羚羊角三味，亦體現此"扼要制方"思維。

要之，葉氏組方三法實為辨證論治的三種境界：套方是"守規矩"，拆方是"達變通"，立方是"見本性"。三者遞進而不相悖，交融而不相淆。學者當先明方劑本源，次習配伍精要，終達隨心化裁之境。正如葉氏所言："治病當活潑潑地，如盤走珠。"此中三昧，值得吾輩深究。

論葉天士組方思維之三昧境界

葉天士組方之法，實乃中醫辨證論治之精髓所在。其"套方、拆方、立方"三法，非機械操作，實為醫者思維境界之遞進。今試論之，以明其要。

套方之法，乃入門之基。葉氏用方，必先審病機，如【臨證指南醫案·泄瀉】溫案所示，以"濕勝為瀉"為機，取胃苓湯分利和中。然今之醫者，多失其要，或囿於成方不敢稍易，或妄加藥味以求其全，終成龐雜無章之劑。葉氏之妙，在於知所取捨，如弈棋高手，落子必有其意。其加減之間，盡顯"方機相應"之旨，非徒執方以治病也。

拆方之道，已入化境。葉氏將成方拆解為"藥群"，如【臨證指南醫案·肝風】某嫗案，取炙甘草湯之養陰核心，去其溫燥，存其精華。此非簡單取捨，實乃對藥物配伍關係之深刻理解。觀其用藥，生地、阿膠、麥冬、白芍相伍，既存復脈之意，又合肝風之治，可謂"得其神而遺其形"。此等功夫，非熟讀經典、臨證有得者不能為也。

立方之境，乃醫者最高造詣。葉氏立方，如【臨證指南醫案·嘔吐】張案，僅人參、茯苓、砂仁三味，便中"虛中氣滯"之的。此非刻意求簡，實乃對病機把握之精準。其組方思維，猶如畫師寫意，寥寥數筆而神韻自足。葉氏立方之妙，在於能於紛繁症狀中把握主證，於複雜病機中抓住關鍵，此即"知其要者，一言而終"之謂也。

今之學葉氏者，當明此三法實為一體：套方為基，拆方為變，立方為創。三者遞進，終達"隨心所欲不逾矩"之境。葉氏組方思維之可貴，不在其法，而在其理；不在其方，而在其意。學者若能參透此中三昧，則臨證組方，自能如庖丁解牛，遊刃有餘矣。