叶天士组方思维模式

叶天士是清代著名医家。阅读叶氏医案是学习其辨证组方最直接的方法。笔者在读叶案、学用方过程中有所感悟，故做浅要论述。

套方、拆方、立方是叶天士辨证组方的常用形式。前两者指临床上成方的应用模式，后者则是医者根据患者临床表现作出的治疗思路。

套方

套方即根据患者症、证、病三者的特异性，选用古人成方套用的方法。叶氏套用成方以把握病机为先，即遵循方机相应而用，如〖临证指南医案·泄泻〗温案记载：『长夏湿胜为泻，腹鸣溺少，腑阳不司分利。先宜导湿和中，胃苓汤』。此案患者湿蕴脾胃，二便不利，把握其邪为湿、病位在中的特点，以五苓散利湿、平胃散和中。套方是我们临床常用思维模式，但方剂的设立有一定范围，应用套方时常有处处掣肘的感觉，故而有了加减化裁。但很多医生只懂得加而不懂得减，所以越加越大、越加越杂、越加越繁，最终形成漫无目的、网络其全而不得其要的杂方。对于成方的化裁减法才是最见临床医家功底的地方。

拆方

叶天士常以『拆方』为法解读方药，即将方剂拆分成若干个具有联系性的药物组合，便于从理论上理解，及从临床上灵活运用。拆分的药物组合，又被称为『药群』『对药』『角药』等，是方剂学的重要概念，是在一定治法指导下，针对某一病证群的药组。拆方是将一首方剂中最精炼、最符合临床应用的配伍组合提取出来应用，譬如〖临证指南医案·肝风〗某妪案：『脉右虚左数，营液内耗，肝阳内风震动，心悸眩晕少寐（心营热）。生地、阿胶、麦冬、白芍、小麦、茯神、炙草』。叶天士主张『理阳气当推建中，顾阴液须投复脉』。此案中，叶氏把炙甘草汤具有养阴功效的核心药物组合提取出来了。也有学者认为这可能是叶氏自拟方，而非化裁方，但无论如何，都可以看出此方的应用的确与炙甘草汤具有相似性。

拆方是运用成方的另一种思维模式，是医家由守到变的一种进步。

立方

立方则是回归到临床基本思维路径上来，即『有是病用是药』，是医家自我学术思想的体现。

叶天士立方颇具特色，其组方体现了主次分明、兼顾其全的思维特点，如〖临证指南医案·呕吐〗张案记载：『呕吐胀闷，虚中气滞。人参、茯苓、砂仁。』他立方着眼于『虚』『滞』二字，就是对主要矛盾的把握。关于三味药的应用，无论是人参益气补虚、砂仁实脾还是茯苓通胃阳，都体现了叶氏独到的用药经验。大道至简，在叶案的学习中发现某些方剂未见于他家，概为叶氏所独有，是对患者真实病情最直接的显现。

叶天士的立方思维是活跃而全面的，例如叶案中『入春地气升』『交节病变』等可见叶天士组方时对于季节气候的关注。现代的诸多名家亦有不少验方和自拟方，其中多为详尽了解病、证、症后，灵机一现的结果。

叶天士用方思路灵活，组方思维丰富，非套方、拆方与立方所能概括。但掌握三种组方思维模式对领悟叶天士等名家学术思想、临床用法均大有裨益。（姚鹏宇 辽宁中医药大学）

《叶天士组方思维三阶论要》

叶氏组方之道，实乃中医辨证论治精髓之体现。今就套方、拆方、立方三法，试作系统阐发。

一、套方之要在于"通变"
叶氏套方非机械搬用，实为"以古方为规矩，合今病为方圆"的活法。《临证指南》温案用胃苓汤，深得"方机相应"三昧。其妙处在于：五苓散开太阳以利小便，平胃散运太阴以化湿浊，两方相合正合"湿胜阳微"之病机。叶氏曾言："用古方必验今病，不相合处，即为病所。"此语道破套方真谛。今人用方多犯"三失"：一失于胶柱鼓瑟，二失于堆砌药物，三失于不明减裁。须知叶氏化裁古方，常存其神而变其形，如治痰饮用小青龙汤，每去麻黄之峻，取姜、辛、味之核心配伍，此即"减方见真章"的典范。

二、拆方之妙在于"提粹"
拆方实为方剂学的"解构重组"之道。叶氏拆炙甘草汤为复脉法要，取地黄、阿胶、麦冬等柔润之品，正合"肝风内动，营阴亏损"之证。此法源于仲景而高于仲景，将经方精髓提炼为：养阴药群（地、胶、麦）、益气药群（参、草、枣）、通阳药群（桂、姜、酒）三大模块。观《未刻本医案》可见，叶氏治络病常拆旋覆花汤为茜草、柏子仁、桃仁等活血通络药群，治痰饮则拆二陈为茯苓、半夏理气化湿核心。此等手法，非深谙药性配伍者不能为。

三、立方之旨在于"握要"
叶氏立方最见功力处，在"以简驭繁"四字。呕吐案三味小方，实含三层深意：人参匡正固本，茯苓通阳利窍，砂仁醒脾开郁。暗合"虚则太阴，滞则阳明"的脏腑辨证思路。其立方心法可概括为：首辨病机主次（如虚中夹滞），次定治法层次（先补后通），终成药物配伍（补而不滞，通不伤正）。《幼科要略》治小儿惊风用钩藤、连翘、羚羊角三味，亦体现此"扼要制方"思维。

要之，叶氏组方三法实为辨证论治的三种境界：套方是"守规矩"，拆方是"达变通"，立方是"见本性"。三者递进而不相悖，交融而不相淆。学者当先明方剂本源，次习配伍精要，终达随心化裁之境。正如叶氏所言："治病当活泼泼地，如盘走珠。"此中三昧，值得吾辈深究。

论叶天士组方思维之三昧境界

叶天士组方之法，实乃中医辨证论治之精髓所在。其"套方、拆方、立方"三法，非机械操作，实为医者思维境界之递进。今试论之，以明其要。

套方之法，乃入门之基。叶氏用方，必先审病机，如《临证指南医案·泄泻》温案所示，以"湿胜为泻"为机，取胃苓汤分利和中。然今之医者，多失其要，或囿于成方不敢稍易，或妄加药味以求其全，终成庞杂无章之剂。叶氏之妙，在于知所取舍，如弈棋高手，落子必有其意。其加减之间，尽显"方机相应"之旨，非徒执方以治病也。

拆方之道，已入化境。叶氏将成方拆解为"药群"，如《临证指南医案·肝风》某妪案，取炙甘草汤之养阴核心，去其温燥，存其精华。此非简单取舍，实乃对药物配伍关系之深刻理解。观其用药，生地、阿胶、麦冬、白芍相伍，既存复脉之意，又合肝风之治，可谓"得其神而遗其形"。此等功夫，非熟读经典、临证有得者不能为也。

立方之境，乃医者最高造诣。叶氏立方，如《临证指南医案·呕吐》张案，仅人参、茯苓、砂仁三味，便中"虚中气滞"之的。此非刻意求简，实乃对病机把握之精准。其组方思维，犹如画师写意，寥寥数笔而神韵自足。叶氏立方之妙，在于能于纷繁症状中把握主证，于复杂病机中抓住关键，此即"知其要者，一言而终"之谓也。

今之学叶氏者，当明此三法实为一体：套方为基，拆方为变，立方为创。三者递进，终达"随心所欲不逾矩"之境。叶氏组方思维之可贵，不在其法，而在其理；不在其方，而在其意。学者若能参透此中三昧，则临证组方，自能如庖丁解牛，游刃有余矣。