麻黃臨床不良反應

筆者臨床運用麻杏石甘湯治療實喘病，引起不良反應，與麻黃用量有關，採用更改麻黃用量，使不良反應消失。

李某，女，42歲。2019年2月11日就診。訴喘咳，氣短，發熱5天，5天前受涼後出現咳喘、氣短、惡寒、發熱（37.9℃）、鼻流稠濁黃涕、頭痛、無汗、舌質紅、苔薄黃、脈浮數等。原有慢支病史3年余。

診斷：喘證（實喘，表寒肺熱）。

治法：宣肺泄熱，化痰平喘。

方藥：麻杏石甘湯加味：麻黃10g，杏仁9g，石膏18g，甘草6g，桔梗6g，瓜蔞6g，浙貝母3g，射干6g，3劑，每日1劑，水煎服400mL，分早晚2次餐後溫服。

二診：服藥1劑後咳喘好轉，體溫正常（37℃），出現失眠、精神亢奮、徹夜不得眠、煩躁、頭痛、心悸、胸悶、乏力等，影響正常生活和工作。筆者隨即想到可能是麻黃主要成分含有多種生物鹼引起的不良反應。囑患者立即停服。將原方中麻黃用量更改為2g，連服5劑，喘咳及其他症狀消失。

凡是用藥後產生與用藥目的不相符，給病人帶來不適和痛苦，通稱為不良反應。該患者平素體虛，衛外不固，感寒後入裏化熱，出現喘咳等症狀，辨病為喘證，辨證屬於實喘，為表寒肺熱證，代表方擇用麻杏石甘湯，解表清裏，化痰平喘，方證對應。麻黃藥用來源於戰國時期的【神農本草經】，其間記載:『麻黃，一名龍沙，味甘，溫，無毒。治中風，傷寒，頭痛。溫瘧，發表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破症堅積聚。』藥理實驗表明『麻黃鹼有舒張支氣管平滑肌的作用』。臨床驗證麻黃治療實喘病，喘促短氣，呼吸困難，氣粗聲高，慢性咳嗽，效果確實不錯。2010年版【中華人民共和國藥典】記載：『麻黃中用法用量記載內服時：煎湯，2~10g』。由於麻黃主要成分為生物鹼和揮髮油，對中樞神經系統有興奮作用，不僅能興奮大腦皮層，而且能作用於皮層下中樞，引起精神興奮。雖然麻黃在【神農本草經】裏記載『無毒』，但是在美國食品藥品監督管理局（FDA）中規定，食品補充劑中麻黃鹼在6小時內攝入量不得超過8mg，1天總量不得超過24mg，使用該藥品不得超7天。麻黃鹼現屬於精神藥品，按照【精神藥品】管理辦法管理，但是麻黃不在此列。根據以往臨床經驗，為避免麻黃不良反應的發生，以既安全又有效的原則，筆者建議使用麻黃時宜從小劑量開始，據症用量遞增，不至於患者發生嚴重的中樞興奮症狀，影響生活和工作。（牛鳳景 栗超暉 河南省鶴壁市淇縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【麻黃臨床不良反應之辨證論治芻議】

麻黃一藥，自【神農本草經】載錄以來，歷代醫家對其藥性功效論述頗詳。今觀此案，實為典型之"藥證相應而量效失衡"案例，其中深蘊中醫"辨證施量"之精要，值得深入探討。

案中患者外感風寒，入裏化熱，形成表寒肺熱之實喘證，選用麻杏石甘湯加味本屬正治。然首診投以麻黃10克，雖見喘咳好轉，卻現失眠煩躁等陽亢之象，此非方證不符，實乃劑量失宜所致。考【傷寒論】原方麻黃用量四兩（約今60克），然漢代煎煮法為"去滓重煎"，現代直接煎服法已大異。2010版【中國藥典】限定麻黃用量2-10克，實含深意。

麻黃所含麻黃鹼具雙重作用：既能宣肺平喘，又可興奮中樞。本案患者素體虛弱，雖見實喘，然不耐麻黃升發之性。筆者將麻黃減至2克後諸症悉除，正合【內經】"大毒治病，十去其六"之訓。此案啟示有三：

其一，劑量當因人而施。同是實喘證，青壯年可耐受較大劑量，而體弱、高齡、心悸者宜小量漸進。明代張景岳【景岳全書】強調："用藥如用兵，量敵而後進，慮勝而後會"，誠為至理。

其二，現代人體質已變。今人少勞多慮，陰常不足而陽易浮動，較古人更易出現麻黃興奮反應。清代徐靈胎在【醫學源流論】中指出："用藥之機，必審其人之虛實，時之寒暄"，此論於今尤具指導意義。

其三，配伍可制其偏性。本案加石膏、甘草等本可制約麻黃溫性，然劑量失衡仍難調和。若首診即佐以白芍、五味子等酸斂之品，或可防其升散太過。

建議臨床運用麻黃時當遵循以下原則：
1. 初診宜從藥典最小量（2克）起始
2. 體弱患者配伍生龍骨、生牡蠣等潛鎮藥
3. 服藥後密切觀察汗出、心率、神志變化
4. 採用先煎去沫之法減其燥烈之性

昔賢謂"中醫不傳之秘在量"，麻黃之用尤當謹記。現代藥理研究雖闡明其成分作用，然中藥之妙，終在四氣五味之調和、君臣佐使之配伍。吾輩臨證，當遵古而不泥古，創新而不離宗，方得用藥真諦。

【麻黃用量芻議：從麻杏石甘湯不良反應談經方運用之度】

麻黃一藥，自古為發汗解表要藥，然其性峻烈，用之不慎則易生變證。觀此案可知，經方運用貴在權衡，尤當審度藥量與體質之關係。今就麻黃臨床運用之關鍵，分述如下：

一、麻黃不良反應之病機探微
本案患者初服麻黃10g即現"煩躁不寐、心悸胸悶"之象，此乃【傷寒論】所謂"發汗後，虛煩不得眠"之變證。麻黃鹼興奮中樞神經之性，與【本草備要】"過服則泄真氣"之誡暗合。患者素體虛弱，雖現表寒肺熱之實證，然10g麻黃已逾其耐受之度。仲景原方中麻黃與石膏比例本為1：2（如麻黃四兩配石膏半斤），本案初診比例倒置為1：1.8，宣發之力過而清降不足，致陽氣浮越於上。

二、經方劑量調控之要義
【傷寒論】麻杏石甘湯原方劑量體系頗具深意：麻黃四兩（約今60g）乃針對壯實之體、暴感寒邪而設。然今人體質多異於古，且慢性久病者正氣已傷。考【中國藥典】定麻黃日用2-10g，實為安全範圍。本案二診減至2g（約為原方1/30量）而效顯，印證李時珍"用中之妙，存乎其人"之論。現代藥理表明，2g麻黃煎劑約含麻黃鹼6-8mg，恰在FDA安全閾值內。

三、臨床運用之建議
1. 體質辨證為先：對素體陰虛、心悸失眠者，縱見喘滿實證，亦當慎用。可仿張錫純法，以薄荷、牛蒡子代麻黃輕宣肺氣。
2. 劑量遞增為法：建議初用3g為度，每劑遞增1-2g，至微汗出即止。如本案表寒重者，可佐桂枝2-3g助其宣散。
3. 配伍制衡為要：石膏用量宜保持麻黃1.5-2倍，或加白芍10g斂陰和營，防其辛散太過。葉天士所謂"治上焦如羽，非輕不舉"，正合此義。

結語：麻黃之用，猶如持衡，當遵【內經】"大毒治病，十去其六"之訓。今人用經方，不可拘泥古方原量，須參合時人體質、藥材質量及環境變遷。案中劑量調整之法，實為"因人制宜"思想之體現，亦合【本草正義】"用藥如用兵，量敵而後進"之旨。學者當於臨床中細察藥證相應之度，方得古人制方之妙。