麻黄临床不良反应

笔者临床运用麻杏石甘汤治疗实喘病，引起不良反应，与麻黄用量有关，采用更改麻黄用量，使不良反应消失。

李某，女，42岁。2019年2月11日就诊。诉喘咳，气短，发热5天，5天前受凉后出现咳喘、气短、恶寒、发热（37.9℃）、鼻流稠浊黄涕、头痛、无汗、舌质红、苔薄黄、脉浮数等。原有慢支病史3年余。

诊断：喘证（实喘，表寒肺热）。

治法：宣肺泄热，化痰平喘。

方药：麻杏石甘汤加味：麻黄10g，杏仁9g，石膏18g，甘草6g，桔梗6g，瓜蒌6g，浙贝母3g，射干6g，3剂，每日1剂，水煎服400mL，分早晚2次餐后温服。

二诊：服药1剂后咳喘好转，体温正常（37℃），出现失眠、精神亢奋、彻夜不得眠、烦躁、头痛、心悸、胸闷、乏力等，影响正常生活和工作。笔者随即想到可能是麻黄主要成分含有多种生物碱引起的不良反应。嘱患者立即停服。将原方中麻黄用量更改为2g，连服5剂，喘咳及其他症状消失。

凡是用药后产生与用药目的不相符，给病人带来不适和痛苦，通称为不良反应。该患者平素体虚，卫外不固，感寒后入里化热，出现喘咳等症状，辨病为喘证，辨证属于实喘，为表寒肺热证，代表方择用麻杏石甘汤，解表清里，化痰平喘，方证对应。麻黄药用来源于战国时期的〖神农本草经〗，其间记载:『麻黄，一名龙沙，味甘，温，无毒。治中风，伤寒，头痛。温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。』药理实验表明『麻黄碱有舒张支气管平滑肌的作用』。临床验证麻黄治疗实喘病，喘促短气，呼吸困难，气粗声高，慢性咳嗽，效果确实不错。2010年版〖中华人民共和国药典〗记载：『麻黄中用法用量记载内服时：煎汤，2~10g』。由于麻黄主要成分为生物碱和挥发油，对中枢神经系统有兴奋作用，不仅能兴奋大脑皮层，而且能作用于皮层下中枢，引起精神兴奋。虽然麻黄在〖神农本草经〗里记载『无毒』，但是在美国食品药品监督管理局（FDA）中规定，食品补充剂中麻黄碱在6小时内摄入量不得超过8mg，1天总量不得超过24mg，使用该药品不得超7天。麻黄碱现属于精神药品，按照〖精神药品〗管理办法管理，但是麻黄不在此列。根据以往临床经验，为避免麻黄不良反应的发生，以既安全又有效的原则，笔者建议使用麻黄时宜从小剂量开始，据症用量递增，不至于患者发生严重的中枢兴奋症状，影响生活和工作。（牛凤景 栗超晖 河南省鹤壁市淇县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《麻黄临床不良反应之辨证论治刍议》

麻黄一药，自《神农本草经》载录以来，历代医家对其药性功效论述颇详。今观此案，实为典型之"药证相应而量效失衡"案例，其中深蕴中医"辨证施量"之精要，值得深入探讨。

案中患者外感风寒，入里化热，形成表寒肺热之实喘证，选用麻杏石甘汤加味本属正治。然首诊投以麻黄10克，虽见喘咳好转，却现失眠烦躁等阳亢之象，此非方证不符，实乃剂量失宜所致。考《伤寒论》原方麻黄用量四两（约今60克），然汉代煎煮法为"去滓重煎"，现代直接煎服法已大异。2010版《中国药典》限定麻黄用量2-10克，实含深意。

麻黄所含麻黄碱具双重作用：既能宣肺平喘，又可兴奋中枢。本案患者素体虚弱，虽见实喘，然不耐麻黄升发之性。笔者将麻黄减至2克后诸症悉除，正合《内经》"大毒治病，十去其六"之训。此案启示有三：

其一，剂量当因人而施。同是实喘证，青壮年可耐受较大剂量，而体弱、高龄、心悸者宜小量渐进。明代张景岳《景岳全书》强调："用药如用兵，量敌而后进，虑胜而后会"，诚为至理。

其二，现代人体质已变。今人少劳多虑，阴常不足而阳易浮动，较古人更易出现麻黄兴奋反应。清代徐灵胎在《医学源流论》中指出："用药之机，必审其人之虚实，时之寒暄"，此论于今尤具指导意义。

其三，配伍可制其偏性。本案加石膏、甘草等本可制约麻黄温性，然剂量失衡仍难调和。若首诊即佐以白芍、五味子等酸敛之品，或可防其升散太过。

建议临床运用麻黄时当遵循以下原则：
1. 初诊宜从药典最小量（2克）起始
2. 体弱患者配伍生龙骨、生牡蛎等潜镇药
3. 服药后密切观察汗出、心率、神志变化
4. 采用先煎去沫之法减其燥烈之性

昔贤谓"中医不传之秘在量"，麻黄之用尤当谨记。现代药理研究虽阐明其成分作用，然中药之妙，终在四气五味之调和、君臣佐使之配伍。吾辈临证，当遵古而不泥古，创新而不离宗，方得用药真谛。

《麻黄用量刍议：从麻杏石甘汤不良反应谈经方运用之度》

麻黄一药，自古为发汗解表要药，然其性峻烈，用之不慎则易生变证。观此案可知，经方运用贵在权衡，尤当审度药量与体质之关系。今就麻黄临床运用之关键，分述如下：

一、麻黄不良反应之病机探微
本案患者初服麻黄10g即现"烦躁不寐、心悸胸闷"之象，此乃《伤寒论》所谓"发汗后，虚烦不得眠"之变证。麻黄碱兴奋中枢神经之性，与《本草备要》"过服则泄真气"之诫暗合。患者素体虚弱，虽现表寒肺热之实证，然10g麻黄已逾其耐受之度。仲景原方中麻黄与石膏比例本为1：2（如麻黄四两配石膏半斤），本案初诊比例倒置为1：1.8，宣发之力过而清降不足，致阳气浮越于上。

二、经方剂量调控之要义
《伤寒论》麻杏石甘汤原方剂量体系颇具深意：麻黄四两（约今60g）乃针对壮实之体、暴感寒邪而设。然今人体质多异于古，且慢性久病者正气已伤。考《中国药典》定麻黄日用2-10g，实为安全范围。本案二诊减至2g（约为原方1/30量）而效显，印证李时珍"用中之妙，存乎其人"之论。现代药理表明，2g麻黄煎剂约含麻黄碱6-8mg，恰在FDA安全阈值内。

三、临床运用之建议
1. 体质辨证为先：对素体阴虚、心悸失眠者，纵见喘满实证，亦当慎用。可仿张锡纯法，以薄荷、牛蒡子代麻黄轻宣肺气。
2. 剂量递增为法：建议初用3g为度，每剂递增1-2g，至微汗出即止。如本案表寒重者，可佐桂枝2-3g助其宣散。
3. 配伍制衡为要：石膏用量宜保持麻黄1.5-2倍，或加白芍10g敛阴和营，防其辛散太过。叶天士所谓"治上焦如羽，非轻不举"，正合此义。

结语：麻黄之用，犹如持衡，当遵《内经》"大毒治病，十去其六"之训。今人用经方，不可拘泥古方原量，须参合时人体质、药材质量及环境变迁。案中剂量调整之法，实为"因人制宜"思想之体现，亦合《本草正义》"用药如用兵，量敌而后进"之旨。学者当于临床中细察药证相应之度，方得古人制方之妙。