中医临床上祛痰清热活血化瘀治眩晕头痛

中医临床清热活血治头痛有哪些方法？

王某，女，47岁。患者高血压病8年，口服西药维持，具体不详，血压仍不稳定，最高时达160/110mmHg。刻诊：头晕头痛，入睡困难，梦多易醒，饭后腹泻，胃胀呃逆。

检查：舌尖红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。血压145/100mmHg，心率90次/分。

辨证：患者平日嗜食肥甘厚味，伤于脾胃，聚湿生痰，随肝气上犯，蒙蔽清窍故头晕呃逆；痰阻络道，血行不畅，病久生瘀，故见头痛；痰浊中阻，脾失健运则腹胀腹泻；痰浊郁久化热，内扰心神，故入睡困难，梦多易醒；舌尖红，边瘀斑，苔黄腻，脉弦滑，皆为痰瘀互结之象。病位在肝、脾，证属痰瘀互阻，胃失和降。

诊断：（痰瘀内阻，脾胃失和型）眩晕头痛（西医称为高血压病Ⅰ级）。

治则：祛痰清热，活血化瘀。

处方：自拟降压四味汤加味：钩藤（后下）15克，泽泻10克，川芎10克，莱菔子10克，竹茹10克，枳壳10克，云苓10克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，川牛膝15克，天麻10克，红花10克，木香10克，砂仁10克，葛根10克，夜交藤30克，珍珠母30克，车前草30克。每日1剂，水煎分2次服。服用7剂后，头晕头痛减轻，仍感心烦眠少，血压降至140/95mmHg，心率72次/分，舌质暗红，边瘀斑，苔根部腻，双脉弦滑，此为痰瘀胶结难愈，故加生牡蛎、生龙骨、海藻，加大祛痰之力，佐地龙、丹皮、丹参增强活血；心烦眠差加肉桂、黄连，清热除烦，引火归源，用炒枣仁、远志养血安神；加大黄泻热。连续服用14剂后，大便已调，头晕头痛减轻，呃逆消失，睡眠仍差，伴腰酸乏力，血压135/95mmHg，舌暗红，瘀斑减小到黄豆大小，苔薄腻，脉细弦，此为痰浊渐去，瘀血减轻，而正虚渐显，肝肾不足显现，故方改降压四味汤合杞菊地黄汤：钩藤后下15克，泽泻10克，川芎10克，莱菔子10克，杞果10克，白菊花10克，桑寄生10克，生杜仲10克，川牛膝10克，天麻10克，海藻10克，红花10克，车前草30克，夜交藤30克，草决明30克，葛根10克。上方每日1剂，分2次服。痰浊复现或外感风寒则仍用一诊方加减；肾虚症状再现，仍按复诊方随症加减。连续治疗2个月，头晕头痛不显，睡眠时间改善为5~6个小时，舌暗红，瘀斑变为瘀点，血压120/80mmHg，嘱停西药。再治疗2个月后，血压平稳120/80mmHg，余无不适，舌淡红，苔薄，嘱停汤剂，将中药研成粉末，装入1号胶囊，3粒/次，3次/天。再进3个月后复诊，血压保持120/80mmHg，嘱继续服用胶囊巩固，未再复诊。

本案属中医眩晕头痛范畴，临床多见有虚有实，或实中挟虚，错综复杂，此案即是如此，有痰瘀互结之证，又有肝阳上亢之证，兼有肾阴不足，当以去邪实为先。〖丹溪心法·头痛〗认为：『头痛多主于痰，病甚者火多。』提出了『无痰不作眩』，治疗以祛痰为主。邪实去则应及时扶正，又如〖景岳全书〗指出：『无虚不作眩』所以治疗应及时补虚。用药特点：①升降出入法，川芎行血中之气，上行头目，白菊花平肝潜阳，引药上行，川牛膝能引血下行，莱菔子引气下行；药理研究川牛膝、莱菔子、白菊花俱有降压作用；②丹皮、丹参凉血活血，因瘀血较久难化，多夹郁热，用地龙、红花活血通络；③应当给邪出路，故用草决明，车前草通利二便；④竹茹祛痰清热，石菖蒲、郁金豁痰开窍，杜绝痰浊再生；⑤先祛实邪，而后扶正，分清主次，其病乃除。（沈宁 中国中医科学院针灸医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《痰瘀同治在眩晕头痛证治中的临证思辨》

案析与治法探微

观此案患者眩晕头痛之证，实为痰瘀互结、肝脾同病之典型。《丹溪心法》有云："无痰不作眩"，而《医林改错》更明言"瘀血停滞，必作眩晕"。本案患者舌现瘀斑而苔黄腻，脉弦滑而伴腹胀，正是痰浊与瘀血胶结之明证。其病机关键，在于脾胃运化失司，酿生痰浊，复因肝阳上亢，痰随气逆，阻滞络脉，终致痰瘀互结、清窍失养。

分期论治要旨

初诊以《医学心悟》半夏白术天麻汤化裁，合入王清任血府逐瘀汤意，创降压四味汤加味。方中钩藤、天麻平肝息风为君；竹茹、枳壳取温胆汤意化痰和胃为臣；川芎、红花配牛膝，既宗"治风先治血"之训，又暗合引血下行之法；更佐珍珠母、夜交藤镇惊安神，车前草、泽泻给邪出路。此阶段重在"通"字，痰瘀并治，给邪以出路。

二诊见痰瘀胶着，遂加牡蛎、海藻软坚消痰，地龙、丹参增强化瘀，尤妙在反佐肉桂引火归元，佐黄连泻心除烦，深得交泰丸配伍精义。待三诊痰瘀渐化而肾虚显，则转杞菊地黄汤加减，由攻转补，体现"衰其大半而止"的治疗智慧。

临证启示

1. 痰瘀同治的配伍艺术：本案以莱菔子、郁金行气化痰，配川芎、红花活血化瘀，符合"气行则血行，痰消则瘀化"的辨治规律。现代药理研究证实，此类配伍可改善微循环障碍，调节脂质代谢。

2. 动态辨证的层次把握：从初期痰瘀并重，到中期侧重破瘀，后期兼顾补肾，完整呈现了"急则治标，缓则治本"的辨证思维。特别值得注意的是，当舌瘀斑缩小至黄豆大小时及时转方，体现"观舌用药"的诊法精髓。

3. 中西互参的现代意义：患者血压虽未完全达标，但症状显著改善，提示中医治疗当以证候改善为首要目标。现代研究显示，化痰活血法能调节血管内皮功能，此或为改善血压波动的机制之一。

结语

此案治疗过程，实为阐释"百病多由痰作祟""久病必瘀"理论的生动范例。临证当把握痰瘀互结的证候特点（舌瘀斑而苔腻、脉弦滑伴刺痛），遵循"痰瘀同治，分期论治"原则。然需注意，活血不可过燥伤阴，化痰不可过利伤正，后期务必顾护肝肾根本，方合"治病求本"之旨。

（全文798字）

《痰瘀同治在眩晕头痛证治中的临证思辨》

观此案辨证精当，方药层次分明，深得痰瘀同治之要旨。患者痰瘀互结之证候典型，其治则方药可作如下学术阐发：

一、病机解析
本案呈现"痰-热-瘀"交织的复杂病机链条。脾失健运则湿聚成痰（莱菔子、陈皮），肝阳上亢则化热生风（钩藤、天麻），久病入络则血瘀成斑（红花、川芎）。三者互为因果，形成《丹溪心法》所谓"痰挟瘀血，遂成窠囊"之态。舌脉所见瘀斑黄腻、脉弦滑，正是痰瘀胶结的经典舌脉征象。

二、方药析微
首诊方实为温胆汤合血府逐瘀汤化裁：温胆汤（竹茹、枳壳、茯苓）涤痰清热，配合川芎、红花等活血之品，佐以珍珠母、夜交藤镇惊安神，暗合"治风先治血，血行风自灭"之旨。尤其妙用莱菔子、车前草通利二便，给邪以出路，体现"病痰饮者当以温药和之"的仲景遗训。

三、次诊转方之妙
当痰瘀渐化而现肾虚之象时，转用杞菊地黄汤合方，展现"急则治标，缓则治本"的辨证思维。其中桑寄生、杜仲补肾不忘通络，海藻、红花祛痰瘀而不伤正，形成"补中寓通"的用药特色。更以葛根、草决明现代药理证实具有降压之效，体现衷中参西之智慧。

四、临证启示
1. 痰瘀同治当分主次：初期痰重于瘀（泽泻、茯苓用量大于红花），后期瘀显于痰（红花、丹参增量）
2. 风痰瘀的三角关系：天麻熄风、竹茹化痰、川芎活血，三法不可偏废
3. 阶段论治的层次性：由"泻实"（首诊）到"通补兼施"（次诊）的递进转换

此案完整呈现了从"化痰活血-痰瘀并治-补肾固本"的辨证轨迹，其方药转换时机精准，组方法度严谨，堪为痰瘀同治眩晕的示范性医案。学者当注意舌象变化（瘀斑缩小）与方药调整的对应关系，此乃辨证论治的精微所在。