小柴胡加龍骨牡蠣湯治失眠遺精

黃某某，男，31歲，2016年6月10日來診。主訴近十餘年每逢天氣變化則出現失眠、遺精等症。近幾日外感後出現胃脹、胃脘部燒灼感，乏力，口乾口苦，夜寐易醒。小便正常，大便不成形。舌紅苔黃膩，脈沉弦尺澀。

治則 疏肝和胃，止痛安神爲主。方用小柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。

方藥 北柴胡15克，法半夏15克，黃芩10克，大紅棗20克，生薑片3克，潞黨參15克，炙甘草5克，生龍骨30克，生牡蠣30克，酸棗仁30克。7劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

二診可見諸症大減，舌淡紅苔黃白，脈澀，守方加浙貝母15克，枳實10克，再進7劑。又過月余，失眠好轉，遺精症狀已有明顯改善。

遵醫囑，注意勞逸結合，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣醇酒之品，節房室，暢情志。

珠海市中西醫結合醫院劉志龍用半夏瀉心湯化裁，用後雖然胃脹略減，但余症依舊，因而二診改用小柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而獲得良好效果，由【傷寒論】第149條：『傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。』可知小柴胡湯和半夏瀉心湯所治疾病的病位相近，而且病的症狀亦非常相似，此處用小柴胡湯，而未用半夏瀉心湯，是劉志龍老師的靈活之處。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【論小柴胡加龍骨牡蠣湯調樞機以安神魂的臨證思辨】

本案以"天時應病-樞機不利-神魂不寧"爲病機核心，體現了經方"抓主證、調樞機"的辨證精髓。患者逢天氣變化則症作，此乃【素問·陰陽應象大論】"天氣通於肺"之應，提示少陽樞機不利，三焦氣化失司；而失眠遺精並見，實爲肝膽鬱熱擾動精室之象。劉師初用半夏瀉心湯未效，轉投小柴胡加龍骨牡蠣湯獲驗，正合【傷寒論】"柴胡證仍在者，復與柴胡湯"之訓。

細析其證，脈沉弦示肝鬱，尺澀爲精關不固；舌紅苔黃膩乃膽熱挾濕，此與【傷寒論】107條"胸滿煩驚"病機暗合。方中柴胡、黃芩疏泄少陽鬱熱，法夏、生薑和胃降逆，參棗草扶正達邪，尤妙在龍骨、牡蠣重鎮潛陽，酸棗仁養肝安魂，共成調和肝膽、鎮攝相火之劑。二診加浙貝母化痰開郁，枳實通降胃腑，正切中"郁-熱-痰-虛"複合病機。

此案啟示有三：其一，少陽爲樞，既是氣機升降之樞，亦是神魂出入之戶，故調少陽可安神魂；其二，龍骨牡蠣非獨鎮驚，更有固精之效，【本經】謂龍骨主"泄利膿血，女子漏下"，牡蠣治"驚恚怒氣"，二者相伍能調暢情志、封藏精髓；其三，遺精之治非獨補腎，疏肝清熱亦是正法，朱丹溪"主閉藏者腎，主疏泄者肝"之論可爲此案註腳。

今人治失眠多從心腎，遺精專主腎虛，而忽略少陽樞機之要。劉師此案示人：臨證當把握"脈弦、口苦、胸脅滿、煩驚"等柴胡證眼目，謹守"但見一證便是"之旨，方能於複雜證候中執簡馭繁。然須注意，龍骨牡蠣用量宜重（30克以上），煎法當遵仲景"去滓重煎"之法，使藥力和合，則鎮攝之力更彰。

【論小柴胡加龍骨牡蠣湯治少陽樞機不利型失眠遺精之機理】

本案黃姓患者之證候，實爲少陽樞機不利、相火妄動兼中焦濕熱之典型。【傷寒論】第107條云："傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。"劉師雖未全取原方，然其活用經方之思路深得仲景心法。

一、病機辨析
患者逢天氣變化則症作，此乃少陽敏感於樞機之徵。【靈樞·順氣一日分爲四時】言"旦慧晝安，夕加夜甚"，而本案夜寐易醒、脈沉弦尺澀，顯系肝膽氣鬱，相火擾及心腎。舌紅苔黃膩、口乾苦、胃脘灼熱，合參便溏，恰爲少陽鬱熱兼太陰濕困之象。少陽爲三焦之樞，樞機不利則水火升降失常，上擾神明則失眠，下動精室則遺精。

二、方義闡微
劉師以小柴胡湯和解少陽爲基，佐龍骨、牡蠣攝納浮陽，暗合【醫學衷中參西錄】"龍骨善潛浮越之陽，牡蠣能軟堅化痰"之論。尤妙在酸棗仁一味，既應【金匱要略】"虛勞虛煩不得眠"之治，又助龍骨牡蠣收斂相火。二診加浙貝母、枳實，乃取【溫病條辨】"痰熱互結，非苦辛開泄不能爲功"之意，既化中焦濕熱，又助柴胡疏泄肝鬱。

三、辨證要點
此案啟示有三：
1. 抓主證：雖見胃脹燒灼似陽明，然脈沉弦、逢天變而作，仍當從少陽論治。
2. 明兼夾：苔黃膩便溏，示濕熱蘊中，故不用原方鉛丹、桂枝之辛燥，反加酸棗仁安神。
3. 動態調方：初診和解鎮攝，二診轉重化痰行氣，體現"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之經旨。

四、與半夏瀉心湯之別
仲景明言"但滿而不痛者爲痞"，本案胃脹伴燒灼感、口苦脈弦，顯非純屬心下痞。劉師初用瀉心湯不效者，蓋未觸及少陽樞機之本。後改弦更張，正合徐靈胎"藥貴中病，不可先設攻補之見"之訓。

要之，此案精妙處在於把握"少陽爲樞"之病機，通過調暢氣機使水火既濟，不專治失眠而寐自安，不刻意固精而精自守。經方運用之妙，存乎一心也。

（註：本文所述方藥須在執業醫師指導下使用，辨證論治切忌生搬硬套。）