小柴胡加龍骨牡蠣湯治失眠遺精

黃某某，男，31歲，2016年6月10日來診。主訴近十餘年每逢天氣變化則出現失眠、遺精等症。近幾日外感後出現胃脹、胃脘部燒灼感，乏力，口乾口苦，夜寐易醒。小便正常，大便不成形。舌紅苔黃膩，脈沉弦尺澀。

治則 疏肝和胃，止痛安神為主。方用小柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。

方藥 北柴胡15克，法半夏15克，黃芩10克，大紅棗20克，生薑片3克，潞黨參15克，炙甘草5克，生龍骨30克，生牡蠣30克，酸棗仁30克。7劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

二診可見諸症大減，舌淡紅苔黃白，脈澀，守方加浙貝母15克，枳實10克，再進7劑。又過月余，失眠好轉，遺精症狀已有明顯改善。

遵醫囑，注意勞逸結合，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣醇酒之品，節房室，暢情志。

珠海市中西醫結合醫院劉志龍用半夏瀉心湯化裁，用後雖然胃脹略減，但余症依舊，因而二診改用小柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而獲得良好效果，由【傷寒論】第149條：『傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。』可知小柴胡湯和半夏瀉心湯所治疾病的病位相近，而且病的症狀亦非常相似，此處用小柴胡湯，而未用半夏瀉心湯，是劉志龍老師的靈活之處。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【論小柴胡加龍骨牡蠣湯調樞機以安神魂的臨證思辨】

本案以"天時應病-樞機不利-神魂不寧"為病機核心，體現了經方"抓主證、調樞機"的辨證精髓。患者逢天氣變化則症作，此乃【素問·陰陽應象大論】"天氣通於肺"之應，提示少陽樞機不利，三焦氣化失司；而失眠遺精並見，實為肝膽鬱熱擾動精室之象。劉師初用半夏瀉心湯未效，轉投小柴胡加龍骨牡蠣湯獲驗，正合【傷寒論】"柴胡證仍在者，復與柴胡湯"之訓。

細析其證，脈沉弦示肝鬱，尺澀為精關不固；舌紅苔黃膩乃膽熱挾濕，此與【傷寒論】107條"胸滿煩驚"病機暗合。方中柴胡、黃芩疏泄少陽鬱熱，法夏、生薑和胃降逆，參棗草扶正達邪，尤妙在龍骨、牡蠣重鎮潛陽，酸棗仁養肝安魂，共成調和肝膽、鎮攝相火之劑。二診加浙貝母化痰開郁，枳實通降胃腑，正切中"郁-熱-痰-虛"複合病機。

此案啟示有三：其一，少陽為樞，既是氣機升降之樞，亦是神魂出入之戶，故調少陽可安神魂；其二，龍骨牡蠣非獨鎮驚，更有固精之效，【本經】謂龍骨主"泄利膿血，女子漏下"，牡蠣治"驚恚怒氣"，二者相伍能調暢情志、封藏精髓；其三，遺精之治非獨補腎，疏肝清熱亦是正法，朱丹溪"主閉藏者腎，主疏泄者肝"之論可為此案註腳。

今人治失眠多從心腎，遺精專主腎虛，而忽略少陽樞機之要。劉師此案示人：臨證當把握"脈弦、口苦、胸脅滿、煩驚"等柴胡證眼目，謹守"但見一證便是"之旨，方能於複雜證候中執簡馭繁。然須注意，龍骨牡蠣用量宜重（30克以上），煎法當遵仲景"去滓重煎"之法，使藥力和合，則鎮攝之力更彰。