小柴胡加龙骨牡蛎汤治失眠遗精

黄某某，男，31岁，2016年6月10日来诊。主诉近十余年每逢天气变化则出现失眠、遗精等症。近几日外感后出现胃胀、胃脘部烧灼感，乏力，口干口苦，夜寐易醒。小便正常，大便不成形。舌红苔黄腻，脉沉弦尺涩。

治则 疏肝和胃，止痛安神为主。方用小柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。

方药 北柴胡15克，法半夏15克，黄芩10克，大红枣20克，生姜片3克，潞党参15克，炙甘草5克，生龙骨30克，生牡蛎30克，酸枣仁30克。7剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

二诊可见诸症大减，舌淡红苔黄白，脉涩，守方加浙贝母15克，枳实10克，再进7剂。又过月余，失眠好转，遗精症状已有明显改善。

遵医嘱，注意劳逸结合，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品，节房室，畅情志。

珠海市中西医结合医院刘志龙用半夏泻心汤化裁，用后虽然胃胀略减，但余症依旧，因而二诊改用小柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而获得良好效果，由〖伤寒论〗第149条：『伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。』可知小柴胡汤和半夏泻心汤所治疾病的病位相近，而且病的症状亦非常相似，此处用小柴胡汤，而未用半夏泻心汤，是刘志龙老师的灵活之处。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《论小柴胡加龙骨牡蛎汤调枢机以安神魂的临证思辨》

本案以"天时应病-枢机不利-神魂不宁"为病机核心，体现了经方"抓主证、调枢机"的辨证精髓。患者逢天气变化则症作，此乃《素问·阴阳应象大论》"天气通于肺"之应，提示少阳枢机不利，三焦气化失司；而失眠遗精并见，实为肝胆郁热扰动精室之象。刘师初用半夏泻心汤未效，转投小柴胡加龙骨牡蛎汤获验，正合《伤寒论》"柴胡证仍在者，复与柴胡汤"之训。

细析其证，脉沉弦示肝郁，尺涩为精关不固；舌红苔黄腻乃胆热挟湿，此与《伤寒论》107条"胸满烦惊"病机暗合。方中柴胡、黄芩疏泄少阳郁热，法夏、生姜和胃降逆，参枣草扶正达邪，尤妙在龙骨、牡蛎重镇潜阳，酸枣仁养肝安魂，共成调和肝胆、镇摄相火之剂。二诊加浙贝母化痰开郁，枳实通降胃腑，正切中"郁-热-痰-虚"复合病机。

此案启示有三：其一，少阳为枢，既是气机升降之枢，亦是神魂出入之户，故调少阳可安神魂；其二，龙骨牡蛎非独镇惊，更有固精之效，《本经》谓龙骨主"泄利脓血，女子漏下"，牡蛎治"惊恚怒气"，二者相伍能调畅情志、封藏精髓；其三，遗精之治非独补肾，疏肝清热亦是正法，朱丹溪"主闭藏者肾，主疏泄者肝"之论可为此案注脚。

今人治失眠多从心肾，遗精专主肾虚，而忽略少阳枢机之要。刘师此案示人：临证当把握"脉弦、口苦、胸胁满、烦惊"等柴胡证眼目，谨守"但见一证便是"之旨，方能于复杂证候中执简驭繁。然须注意，龙骨牡蛎用量宜重（30克以上），煎法当遵仲景"去滓重煎"之法，使药力和合，则镇摄之力更彰。