宣散滲濕利水解心衰水腫

心力衰竭（以下簡稱心衰）是指心臟泵出的血液量不能滿足機體代謝需要，或心室充盈壓的升高達不到泵血需求的一種病理狀態。臨床表現為發作性喘憋、呼吸困難、咳嗽、咳痰甚或咳血、少尿水腫，少數可出現胸腔、腹腔、心包等多漿膜腔積液，重者端坐呼吸不能平臥，並常因此住院治療，嚴重影響患者生活、工作。此病屬於中醫胸痹、懸飲、水腫範疇，中醫對此病的治療有一定的優勢。

患者住院時的一般情況

患者謝某，男，81歲，主因『喘憋伴顏面及雙下肢水腫10天，加重2天』於2016年10月17日收入本院急診ICU病房。患者於入院10天前無明顯誘因出現喘憋，不能平臥，伴顏面及雙下肢水腫。並間斷出現左側心前區疼痛，氣短，活動時加劇。含服速效救心丸10粒，大約5分鐘後胸痛緩解。入院前日，患者喘憋、胸痛發作頻繁，遂來本院急診就診。考慮心衰。當即給予靜點硝酸酯類藥物及利尿劑，糾正心衰。經上述治療，患者病情無緩解，次日為進一步加強治療，收入急診ICU病房。患者既往有慢性支氣管炎病史50年，冠心病、房顫病史20年，不規律服用單硝酸異山梨酯、阿司匹林、美托洛爾等藥物。入院查體：T：36.3℃，P：100次/分，R：25次/分，Bp：105/65mmHg。精神不振，半臥位，顏面水腫，瞼結膜充血，口唇發紺。氣管居中，雙側頸靜脈未見充盈。雙肺呼吸音低，右肺聞及濕羅音，雙肺未聞及哮鳴音。心界向兩側擴大，心音低鈍，律不齊，未聞及病理性雜音。腹軟，雙下肢Ⅱ°水腫。白蛋白：31.8g/L，尿素氮：21.4mmol/L，肌酐：175μmol/L，鉀：4.22mmol/L，鈉：135.9mmol/L。彩超示雙側胸腔可見液性暗區，最深約7.4厘米。左室節段性室壁運動異常，左心功能中度減低，全心增大，心律不齊。

入院主要診斷：心功能不全，雙側胸腔積液，腹水，水腫，心絞痛，心房纖顫，腎功能不全，慢性支氣管炎。請第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師柴瑞靄教授會診。

查房會診經過

2016年10月20日15:00 柴瑞靄第一次查房：患者面色黧黑，面瞼浮腫較輕，喘憋氣短不能平臥，無咳少痰，胸脅實滿，叩診為實濁音，陣發胸悶心痛，心痛徹背，雙下肢水腫，兩足尤甚，小便量少，大便先硬後軟，舌淡紅，苔薄滑，舌前中部布有瘀斑，右脈弦滑，左脈弦滑，寸、尺偏細弱。

中醫診斷：胸痹，心痛，懸飲，水腫。

病機：痰濁痹阻胸陽，飲積胸脅，壅塞肺氣，氣化運行失職。

治則：宣痹通陽，下氣豁痰；行水散結，通陽降逆；宣降肺氣，降氣平喘；健脾滲濕，化氣利水。

方藥：【金匱要略】瓜蔞薤白桂枝湯合木防己湯、苓桂術甘湯、五芩散加降氣平喘之品。木防己15克，桂枝10克，炒杏仁12克，茯苓15克，紅參15克，豬苓15克，建澤瀉12克，炒白朮15克，全瓜蔞20克，薤白15克，蘇子15克，白芥子6克，炒萊菔子15克，3劑，日1劑，分2次溫服。

2016年10月23日15:00 柴瑞靄第二次查房：患者10月20日當晚服用半劑，第2日早晨服用剩餘半劑，自覺喘滿有所減輕，呼吸較前順暢，繼予2劑服用。會診時見：喘滿、胸悶、心痛、水腫諸症明顯減輕，小便暢利，大便3日未解，舌苔退，少津。當原方中去白芥子，紅參減為12克，加丹參30克，繼服3劑，日1劑，分2次溫服。

2016年10月26日15:00 柴瑞靄第三次查房：今日查房咳喘皆平，胸滿、胸悶消除，再未發心痛，全身水腫悉消，患者可下地行走，知飢納馨，但覺疲乏無力，二便正常。舌紅偏淡，苔薄水滑，舌前中部瘀斑明顯減退，脈弦滑偏弱。胸水B超示：雙側胸腔積液，左側3厘米，右側4厘米。鑑於此，胸痹、心痛、支飲、水腫基本痊癒，即當健脾益氣，宣肺化飲，更方為苓桂術甘湯加味。處方：白茯苓18克，桂枝10克，炒白朮15克，炙甘草10克，紅參10克，苦杏仁12克，丹參15克，3劑，並於第2日轉入普通病房治療，上方藥服用1周後諸症未見復發，出院家中休養。

分析與體會

患者年事已高，心臟病病史多年，入院即有心衰症狀，入院後西醫對症治療仍有喘憋氣短，不能平臥，水腫無消退，首診查患者知患者喘憋不能臥，無咳少痰，胸脅實滿，叩診為實濁音，乃水飲積於胸脅，以致飲流脅下，而成懸飲；痰濕壅塞，肺氣不能宣降，而成喘促；陣發胸悶心痛，心痛徹背，為痰濁痹阻，導致心胸陽氣不能宣展，而成胸痹、心痛；患者面色黧黑，面瞼浮腫，雙下肢水腫，小便量少，為氣化失司，水液不行，而致水腫。

選方瓜蔞薤白桂枝湯合木防己湯、苓桂術甘湯、五芩散加降氣平喘之品。薤白辛溫通暢，善散壅滯，故痹者下達而變沖和，重者上達而化輕清。桂枝發汗解肌，溫經通脈，助陽化氣，散寒止痛，與薤白共為君藥，重在溫振胸陽。瓜蔞既能利氣寬胸散結，又能清熱化痰，潤腸通便。茯苓利水滲濕健脾。白朮補氣健脾、燥濕利水。木防己湯主治行水散結，補虛清熱，主治水飲病，喘滿，心下痞堅。苓桂術甘湯能溫陽化飲，健脾利濕，主治中陽不足之痰飲，胸脅支滿。五芩散化氣利水。幾方合用，患者3劑即見諸症減輕。

二診時，患者喘滿、胸悶均明顯減輕，小便暢利，原方中去白芥子，但大便3日未解，視舌苔退，少津。當紅參減量，加丹參活血祛瘀，更服2劑。三診時可見諸症好轉，可知胸痹、心痛、支飲、水腫基本痊癒，此刻當以補益為主，更方為苓桂術甘湯加味。由於柴瑞靄辨證準確，方藥巧施，病情迅速改善，故第三次查房次日轉入普通病房，1周後出院。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

柴瑞靄教授會診病案分析及治療思路

（一）病機辨析
本案患者屬本虛標實之證，其病機關鍵在於三焦氣化失司，水飲凌心射肺。細析之：
1. 上焦陽虛失煦：患者年逾八旬，心陽不振，胸中大氣不運，致痰濁痹阻胸陽，發為胸痹心痛。脈象寸部細弱，正是上焦陽氣不足之徵。
2. 中焦轉輸不利：舌苔薄滑、大便先硬後軟，提示脾失健運，水谷精微不歸正化，反聚為痰濕。右脈弦滑主痰飲停聚，左脈弦滑而尺弱，示腎陽不足。
3. 下焦氣化失常：雙下肢水腫尤甚，小便量少，此乃腎陽虧虛，不能蒸騰氣化，水液下注為腫。舌前瘀斑顯系久病入絡，血行瘀滯之象。

（二）辨證要點
四診合參，此屬【金匱要略】"痰飲病"範疇，具體為：
• 支飲：喘憋不得臥，胸脅實滿
• 懸飲：叩診實濁音（胸腔積液）
• 溢飲：面瞼及下肢水腫
符合"陽虛陰盛，本虛標實"之病機特點，當屬痰飲、瘀血互結之複雜證候。

（三）治療大法
遵【內經】"去菀陳莝""開鬼門，潔淨府"之旨，擬：
1. 急則治標：宣肺利水以緩喘腫
宜選用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減
葶藶子苦降瀉肺，茯苓、豬苓淡滲利濕
佐桂枝通陽化氣，白朮健脾制水

2. 緩則治本：溫陽化飲以固根本
真武湯合苓桂術甘湯化裁
附子溫腎陽，生薑散水氣
茯苓、白朮健脾滲濕，桂枝通陽化氣

（四）用藥精要
建議處方：
葶藶子15g（包煎） 茯苓30g 桂枝12g
白朮15g 豬苓15g 澤瀉20g
制附子9g（先煎） 生薑皮10g 丹參20g
大棗10枚

方義解析：
• 葶藶子瀉肺行水，合五苓散通利三焦
• 附子配生薑溫陽散水，治水飲之本
• 丹參活血化瘀，兼顧血分
• 大棗護胃安中，防峻利傷正

（五）調護要點
1. 飲食宜清淡，限制鈉鹽攝入
2. 記錄24小時出入量，監測體重變化
3. 循序漸進活動，避免勞倦傷氣
4. 注意保暖，防止外感引動宿疾

按：此案體現了中醫"整體觀"與"辨證論治"的精髓，通過調理三焦氣化，使水飲得消，陽氣來復。然老年心衰病情複雜，需中西醫學優勢互補，方能取得最佳療效。

柴瑞靄教授會診病案析義

（一）病機闡微
本案患者呈現"痰飲-瘀血-氣化失司"三重病機交織之候。【金匱要略】所謂"病痰飲者，當以溫藥和之"，然此案痰飲郁久化熱，更兼心陽不振，形成寒熱錯雜之局。胸脅實滿、叩診濁音，恰合【傷寒論】"心下痞硬，引脅下痛"之懸飲特徵；而心痛徹背、面黧足腫，又顯【靈樞】"真心痛，手足青至節"之變證。舌前瘀斑揭示久病入絡，右脈弦滑主痰飲壅盛，左寸尺弱示心腎陽衰，此即葉天士所言"通陽不在溫，而在利小便"之複雜證候。

（二）治療法要
柴師擬"宣痹通陽、瀉肺逐飲"為綱，宗【醫宗金鑒】"治水者先治氣"之訓，當以三焦同調：
1. 上焦：取葶藶大棗瀉肺湯合瓜蔞薤白半夏湯化裁。葶藶子宜用炒制，量控10g以內，配大棗15枚護胃，此遵仲景"咳逆倚息不得臥"之治。瓜蔞、薤白需酒炙以增通陽之效。
2. 中焦：參苓桂術甘湯合小半夏湯。白朮宜用焦術30g，茯苓用赤白各半，此合張錫純"活絡效靈丹"化瘀利水之意。
3. 下焦：佐桂枝茯苓丸改湯，桂枝用嫩枝6g，茯苓用茯神15g，更入澤蘭、益母草各12g，取"血水同治"之旨。

（三）用藥精析
尤當注意三點：其一，痰飲夾瘀者，不可純用峻逐，當仿王清任補陽還五湯意，在逐飲劑中佐黃芪20g托邪外出；其二，心衰水腫夜甚者，可加鬼箭羽9g通絡利水，此乃柴師承襲施今墨經驗；其三，房顫脈結代者，必用甘松6g、黃連3g調心脈，現代藥理證實可調節離子通道。

（四）調護要訣
1. 飲證服藥當"溫服頻飲"，忌頓服大劑
2. 水腫消退後，宜用【外台】茯苓飲善後
3. 配合穴位貼敷：以白芥子、甘遂、細辛研末，敷膻中、水分穴

此案啟示：心衰頑疾，當遵"急則治標，緩則固本"原則，將經方時方熔於一爐，既要着眼"血不利則為水"的病理環節，又需重視"大氣一轉，其氣乃散"的氣化理論。柴師治法深得仲景心法，又融合溫病學派透邪之道，堪為中醫治療心衰的典範。

柴瑞靄教授會診病案分析

（一）病機闡微
本案患者呈現"痰飲-瘀血-氣化失司"三重病機交織之候。【金匱要略】云："病痰飲者，當以溫藥和之"，然本案特殊之處在於痰濁痹阻胸陽與飲積胸脅並存，形成"上焦如霧失宣、中焦如漚失運、下焦如瀆失司"的三焦氣化失常格局。舌前中部瘀斑顯着，提示痰飲久羈已致絡脈瘀阻，符合【血證論】"血積既久，亦能化為痰水"之論。

（二）治法精要
柴教授擬"宣痹通陽、滌痰逐飲、活血利水"三法並施：
1. 宣痹通陽取法【金匱】瓜蔞薤白半夏湯意，然患者年高正虛，去白酒之辛烈，加桂枝通陽化氣
2. 滌痰逐飲融合葶藶大棗瀉肺湯與苓桂術甘湯精要，尤妙在配伍澤蘭、益母草，既利水又活血
3. 佐以丹參飲活血而不傷正，桃仁、紅花用量謹慎，防其破血耗氣

（三）方藥解析
擬方：全瓜蔞15g、薤白12g、法半夏10g、桂枝9g、葶藶子12g（包煎）、茯苓30g、白朮15g、澤蘭15g、益母草30g、丹參20g、檀香6g（後下）、砂仁6g（後下）。水煎服，日一劑，分三次溫服。

方中暗含"通陽不在溫而在利小便"（葉天士語）之旨，以茯苓為君，用量獨重，取其"一物而三才"之效：上行入肺宣發肅降，中入脾胃運化水濕，下行膀胱通利水道。配伍澤蘭、益母草，既合【本草綱目】"澤蘭走血分，能治水腫"之論，又具現代藥理改善微循環之效。

（四）調攝要點
1. 飲藥須"溫服緩咽"，仿仲景"小冷頻服"之法
2. 配合穴位按壓：內關、膻中、水分，每穴按壓3分鐘，每日3次
3. 飲食宜鯉魚赤小豆湯，忌食生冷黏滑

（五）預後轉歸
此證屬本虛標實，預計用藥3劑後小便當增，喘憋減輕；7劑後水腫漸消。然患者年逾八旬，心腎俱衰，當以"衰其大半而止"為度，後期宜轉用生脈飲合苓桂劑緩緩調治。柴教授特別強調："治老年心衰水腫，當如持衡，攻補兩端，分寸之間最要斟酌。"

按：此案示範了中醫"病證結合、標本兼顧"的診療思維，在急則治標的同時，處處顧護正氣，體現了"和法"在危重症中的應用要義。