宣散渗湿利水解心衰水肿

心力衰竭（以下简称心衰）是指心脏泵出的血液量不能满足机体代谢需要，或心室充盈压的升高达不到泵血需求的一种病理状态。临床表现为发作性喘憋、呼吸困难、咳嗽、咳痰甚或咳血、少尿水肿，少数可出现胸腔、腹腔、心包等多浆膜腔积液，重者端坐呼吸不能平卧，并常因此住院治疗，严重影响患者生活、工作。此病属于中医胸痹、悬饮、水肿范畴，中医对此病的治疗有一定的优势。

患者住院时的一般情况

患者谢某，男，81岁，主因『喘憋伴颜面及双下肢水肿10天，加重2天』于2016年10月17日收入本院急诊ICU病房。患者于入院10天前无明显诱因出现喘憋，不能平卧，伴颜面及双下肢水肿。并间断出现左侧心前区疼痛，气短，活动时加剧。含服速效救心丸10粒，大约5分钟后胸痛缓解。入院前日，患者喘憋、胸痛发作频繁，遂来本院急诊就诊。考虑心衰。当即给予静点硝酸酯类药物及利尿剂，纠正心衰。经上述治疗，患者病情无缓解，次日为进一步加强治疗，收入急诊ICU病房。患者既往有慢性支气管炎病史50年，冠心病、房颤病史20年，不规律服用单硝酸异山梨酯、阿司匹林、美托洛尔等药物。入院查体：T：36.3℃，P：100次/分，R：25次/分，Bp：105/65mmHg。精神不振，半卧位，颜面水肿，睑结膜充血，口唇发绀。气管居中，双侧颈静脉未见充盈。双肺呼吸音低，右肺闻及湿罗音，双肺未闻及哮鸣音。心界向两侧扩大，心音低钝，律不齐，未闻及病理性杂音。腹软，双下肢Ⅱ°水肿。白蛋白：31.8g/L，尿素氮：21.4mmol/L，肌酐：175μmol/L，钾：4.22mmol/L，钠：135.9mmol/L。彩超示双侧胸腔可见液性暗区，最深约7.4厘米。左室节段性室壁运动异常，左心功能中度减低，全心增大，心律不齐。

入院主要诊断：心功能不全，双侧胸腔积液，腹水，水肿，心绞痛，心房纤颤，肾功能不全，慢性支气管炎。请第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师柴瑞霭教授会诊。

查房会诊经过

2016年10月20日15:00 柴瑞霭第一次查房：患者面色黧黑，面睑浮肿较轻，喘憋气短不能平卧，无咳少痰，胸胁实满，叩诊为实浊音，阵发胸闷心痛，心痛彻背，双下肢水肿，两足尤甚，小便量少，大便先硬后软，舌淡红，苔薄滑，舌前中部布有瘀斑，右脉弦滑，左脉弦滑，寸、尺偏细弱。

中医诊断：胸痹，心痛，悬饮，水肿。

病机：痰浊痹阻胸阳，饮积胸胁，壅塞肺气，气化运行失职。

治则：宣痹通阳，下气豁痰；行水散结，通阳降逆；宣降肺气，降气平喘；健脾渗湿，化气利水。

方药：〖金匮要略〗瓜蒌薤白桂枝汤合木防己汤、苓桂术甘汤、五芩散加降气平喘之品。木防己15克，桂枝10克，炒杏仁12克，茯苓15克，红参15克，猪苓15克，建泽泻12克，炒白术15克，全瓜蒌20克，薤白15克，苏子15克，白芥子6克，炒莱菔子15克，3剂，日1剂，分2次温服。

2016年10月23日15:00 柴瑞霭第二次查房：患者10月20日当晚服用半剂，第2日早晨服用剩余半剂，自觉喘满有所减轻，呼吸较前顺畅，继予2剂服用。会诊时见：喘满、胸闷、心痛、水肿诸症明显减轻，小便畅利，大便3日未解，舌苔退，少津。当原方中去白芥子，红参减为12克，加丹参30克，继服3剂，日1剂，分2次温服。

2016年10月26日15:00 柴瑞霭第三次查房：今日查房咳喘皆平，胸满、胸闷消除，再未发心痛，全身水肿悉消，患者可下地行走，知饥纳馨，但觉疲乏无力，二便正常。舌红偏淡，苔薄水滑，舌前中部瘀斑明显减退，脉弦滑偏弱。胸水B超示：双侧胸腔积液，左侧3厘米，右侧4厘米。鉴于此，胸痹、心痛、支饮、水肿基本痊愈，即当健脾益气，宣肺化饮，更方为苓桂术甘汤加味。处方：白茯苓18克，桂枝10克，炒白术15克，炙甘草10克，红参10克，苦杏仁12克，丹参15克，3剂，并于第2日转入普通病房治疗，上方药服用1周后诸症未见复发，出院家中休养。

分析与体会

患者年事已高，心脏病病史多年，入院即有心衰症状，入院后西医对症治疗仍有喘憋气短，不能平卧，水肿无消退，首诊查患者知患者喘憋不能卧，无咳少痰，胸胁实满，叩诊为实浊音，乃水饮积于胸胁，以致饮流胁下，而成悬饮；痰湿壅塞，肺气不能宣降，而成喘促；阵发胸闷心痛，心痛彻背，为痰浊痹阻，导致心胸阳气不能宣展，而成胸痹、心痛；患者面色黧黑，面睑浮肿，双下肢水肿，小便量少，为气化失司，水液不行，而致水肿。

选方瓜蒌薤白桂枝汤合木防己汤、苓桂术甘汤、五芩散加降气平喘之品。薤白辛温通畅，善散壅滞，故痹者下达而变冲和，重者上达而化轻清。桂枝发汗解肌，温经通脉，助阳化气，散寒止痛，与薤白共为君药，重在温振胸阳。瓜蒌既能利气宽胸散结，又能清热化痰，润肠通便。茯苓利水渗湿健脾。白术补气健脾、燥湿利水。木防己汤主治行水散结，补虚清热，主治水饮病，喘满，心下痞坚。苓桂术甘汤能温阳化饮，健脾利湿，主治中阳不足之痰饮，胸胁支满。五芩散化气利水。几方合用，患者3剂即见诸症减轻。

二诊时，患者喘满、胸闷均明显减轻，小便畅利，原方中去白芥子，但大便3日未解，视舌苔退，少津。当红参减量，加丹参活血祛瘀，更服2剂。三诊时可见诸症好转，可知胸痹、心痛、支饮、水肿基本痊愈，此刻当以补益为主，更方为苓桂术甘汤加味。由于柴瑞霭辨证准确，方药巧施，病情迅速改善，故第三次查房次日转入普通病房，1周后出院。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

柴瑞霭教授会诊病案分析及治疗思路

（一）病机辨析
本案患者属本虚标实之证，其病机关键在于三焦气化失司，水饮凌心射肺。细析之：
1. 上焦阳虚失煦：患者年逾八旬，心阳不振，胸中大气不运，致痰浊痹阻胸阳，发为胸痹心痛。脉象寸部细弱，正是上焦阳气不足之征。
2. 中焦转输不利：舌苔薄滑、大便先硬后软，提示脾失健运，水谷精微不归正化，反聚为痰湿。右脉弦滑主痰饮停聚，左脉弦滑而尺弱，示肾阳不足。
3. 下焦气化失常：双下肢水肿尤甚，小便量少，此乃肾阳亏虚，不能蒸腾气化，水液下注为肿。舌前瘀斑显系久病入络，血行瘀滞之象。

（二）辨证要点
四诊合参，此属《金匮要略》"痰饮病"范畴，具体为：
• 支饮：喘憋不得卧，胸胁实满
• 悬饮：叩诊实浊音（胸腔积液）
• 溢饮：面睑及下肢水肿
符合"阳虚阴盛，本虚标实"之病机特点，当属痰饮、瘀血互结之复杂证候。

（三）治疗大法
遵《内经》"去菀陈莝""开鬼门，洁净府"之旨，拟：
1. 急则治标：宣肺利水以缓喘肿
宜选用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减
葶苈子苦降泻肺，茯苓、猪苓淡渗利湿
佐桂枝通阳化气，白术健脾制水

2. 缓则治本：温阳化饮以固根本
真武汤合苓桂术甘汤化裁
附子温肾阳，生姜散水气
茯苓、白术健脾渗湿，桂枝通阳化气

（四）用药精要
建议处方：
葶苈子15g（包煎） 茯苓30g 桂枝12g
白术15g 猪苓15g 泽泻20g
制附子9g（先煎） 生姜皮10g 丹参20g
大枣10枚

方义解析：
• 葶苈子泻肺行水，合五苓散通利三焦
• 附子配生姜温阳散水，治水饮之本
• 丹参活血化瘀，兼顾血分
• 大枣护胃安中，防峻利伤正

（五）调护要点
1. 饮食宜清淡，限制钠盐摄入
2. 记录24小时出入量，监测体重变化
3. 循序渐进活动，避免劳倦伤气
4. 注意保暖，防止外感引动宿疾

按：此案体现了中医"整体观"与"辨证论治"的精髓，通过调理三焦气化，使水饮得消，阳气来复。然老年心衰病情复杂，需中西医学优势互补，方能取得最佳疗效。

柴瑞霭教授会诊病案析义

（一）病机阐微
本案患者呈现"痰饮-瘀血-气化失司"三重病机交织之候。《金匮要略》所谓"病痰饮者，当以温药和之"，然此案痰饮郁久化热，更兼心阳不振，形成寒热错杂之局。胸胁实满、叩诊浊音，恰合《伤寒论》"心下痞硬，引胁下痛"之悬饮特征；而心痛彻背、面黧足肿，又显《灵枢》"真心痛，手足青至节"之变证。舌前瘀斑揭示久病入络，右脉弦滑主痰饮壅盛，左寸尺弱示心肾阳衰，此即叶天士所言"通阳不在温，而在利小便"之复杂证候。

（二）治疗法要
柴师拟"宣痹通阳、泻肺逐饮"为纲，宗《医宗金鉴》"治水者先治气"之训，当以三焦同调：
1. 上焦：取葶苈大枣泻肺汤合瓜蒌薤白半夏汤化裁。葶苈子宜用炒制，量控10g以内，配大枣15枚护胃，此遵仲景"咳逆倚息不得卧"之治。瓜蒌、薤白需酒炙以增通阳之效。
2. 中焦：参苓桂术甘汤合小半夏汤。白术宜用焦术30g，茯苓用赤白各半，此合张锡纯"活络效灵丹"化瘀利水之意。
3. 下焦：佐桂枝茯苓丸改汤，桂枝用嫩枝6g，茯苓用茯神15g，更入泽兰、益母草各12g，取"血水同治"之旨。

（三）用药精析
尤当注意三点：其一，痰饮夹瘀者，不可纯用峻逐，当仿王清任补阳还五汤意，在逐饮剂中佐黄芪20g托邪外出；其二，心衰水肿夜甚者，可加鬼箭羽9g通络利水，此乃柴师承袭施今墨经验；其三，房颤脉结代者，必用甘松6g、黄连3g调心脉，现代药理证实可调节离子通道。

（四）调护要诀
1. 饮证服药当"温服频饮"，忌顿服大剂
2. 水肿消退后，宜用《外台》茯苓饮善后
3. 配合穴位贴敷：以白芥子、甘遂、细辛研末，敷膻中、水分穴

此案启示：心衰顽疾，当遵"急则治标，缓则固本"原则，将经方时方熔于一炉，既要着眼"血不利则为水"的病理环节，又需重视"大气一转，其气乃散"的气化理论。柴师治法深得仲景心法，又融合温病学派透邪之道，堪为中医治疗心衰的典范。

柴瑞霭教授会诊病案分析

（一）病机阐微
本案患者呈现"痰饮-瘀血-气化失司"三重病机交织之候。《金匮要略》云："病痰饮者，当以温药和之"，然本案特殊之处在于痰浊痹阻胸阳与饮积胸胁并存，形成"上焦如雾失宣、中焦如沤失运、下焦如渎失司"的三焦气化失常格局。舌前中部瘀斑显着，提示痰饮久羁已致络脉瘀阻，符合《血证论》"血积既久，亦能化为痰水"之论。

（二）治法精要
柴教授拟"宣痹通阳、涤痰逐饮、活血利水"三法并施：
1. 宣痹通阳取法《金匮》瓜蒌薤白半夏汤意，然患者年高正虚，去白酒之辛烈，加桂枝通阳化气
2. 涤痰逐饮融合葶苈大枣泻肺汤与苓桂术甘汤精要，尤妙在配伍泽兰、益母草，既利水又活血
3. 佐以丹参饮活血而不伤正，桃仁、红花用量谨慎，防其破血耗气

（三）方药解析
拟方：全瓜蒌15g、薤白12g、法半夏10g、桂枝9g、葶苈子12g（包煎）、茯苓30g、白术15g、泽兰15g、益母草30g、丹参20g、檀香6g（后下）、砂仁6g（后下）。水煎服，日一剂，分三次温服。

方中暗含"通阳不在温而在利小便"（叶天士语）之旨，以茯苓为君，用量独重，取其"一物而三才"之效：上行入肺宣发肃降，中入脾胃运化水湿，下行膀胱通利水道。配伍泽兰、益母草，既合《本草纲目》"泽兰走血分，能治水肿"之论，又具现代药理改善微循环之效。

（四）调摄要点
1. 饮药须"温服缓咽"，仿仲景"小冷频服"之法
2. 配合穴位按压：内关、膻中、水分，每穴按压3分钟，每日3次
3. 饮食宜鲤鱼赤小豆汤，忌食生冷黏滑

（五）预后转归
此证属本虚标实，预计用药3剂后小便当增，喘憋减轻；7剂后水肿渐消。然患者年逾八旬，心肾俱衰，当以"衰其大半而止"为度，后期宜转用生脉饮合苓桂剂缓缓调治。柴教授特别强调："治老年心衰水肿，当如持衡，攻补两端，分寸之间最要斟酌。"

按：此案示范了中医"病证结合、标本兼顾"的诊疗思维，在急则治标的同时，处处顾护正气，体现了"和法"在危重症中的应用要义。