溫膽湯『治毒』案二則

常見病、多發病的治療，中醫講究辨證論治。特殊病例的識證用藥，只要圓機活法，一樣可以取得良好的臨床效果。近日在臨床上，使筆者記憶很深的當屬兩則『中毒』案例，其一為農藥中毒後的消化不良案，其二為吸食冰毒後的焦慮狀態案。病人西醫診斷特殊，初始胸中無法，筆下無方。但遵中醫之聖諭，當四診之後，遵辨證論治之訓，處以溫膽湯加減，均獲良效。現介紹如下：

【溫膽湯治療殺蟲劑中毒後消化不良案】

袁某，男，58歲，於2015年11月24日就診。

患者於3個月前因家中滅蚊，噴灑大量滅蚊劑於室內。時值夏季，短袖短褲着裝，皮膚大部外露，未進行任何防護措施，且於之後的第二天出現噁心嘔吐，頭痛腹瀉等中毒症狀時，到當地醫院以農藥中毒之診斷救治，經用藥治療緩解後出院。出院後至今，胃部有明顯飽脹感，無食慾，時有噁心，大便正常，兩肋脹痛，情緒不穩，時而發怒，咽喉時有腫痛，下肢怕涼。查舌苔黃膩，舌體胖大，紫暗，脈弦。綜合以上體徵及舌脈，辨為肝膽鬱熱，氣機不暢之證。治以清熱利濕，疏三焦而利肝膽。選方：溫膽湯合四逆散加減。

處方：茯苓45克，法半夏15克，炙甘草15克，枳實25克，柴胡25克，白芍25克，竹茹25克，焦三仙各10克，元胡20克，川楝子15克，肉桂10克，乾薑10克，7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

半個月後告知，諸症狀已消失。

【溫膽湯配合針刺治療吸毒後焦慮狀態案】

患者，男，42歲，於2016年10月18日初診。

患者5年前因吸食冰毒半年，後戒吸出現精神渙散，注意力不集中表現。多方求治於各大醫院，經查各項指標均正常。刻診症見：患者情緒焦躁，緊張，坐立不安，自訴心慌氣短，失眠以入睡困難為主，多夢，雙下肢怕涼，易驚嚇，口澀無味。查舌胖大質暗，苔黃膩，脈弦，右關脈浮，尺沉無力。辨為膽虛痰熱，少陽不利之證。以溫膽湯合小柴胡湯加減化裁。

處方：茯苓30克，制半夏15克，炙甘草50克，枳實25克，竹茹30克，陳皮15克，生大黃15克，肉桂10克，炒麥芽60克，生龍牡各30克，桃仁30克，柴胡20克，黃芩20克，茯神50克，梔子30克，淡豆豉35克，7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

針灸處方：擬通行陰陽，疏肝養心。選百會、本神、膻中、期門、神門、鳩尾、陰陵泉、豐隆、行間、厥陰俞、膈俞。日1次針灸治療，留針30分鐘。

二診（2016年10月25日）：自針灸及用藥以來，睡眠等精神狀態明顯好轉，偶有心慌，但發作頻率明顯減少。查舌質暗，脈同前，原方合入當歸30克以補血活血，針灸處方中刺血海、三陰交，日1次。

三診（2016年11月3日）：諸症明顯好轉，已基本痊癒。因出差停針刺治療，繼服湯藥善後。

【分析總結】

隨着社會發展與科技進步，人類所中之毒已經不單純局限於植物、礦物藥毒性。合成的各種化學成分均有致毒之例。

以上兩例病人，一為藥物中毒，一為吸食冰片之毒，但治療本身並非解毒，而是針對中毒後的副作用或後遺症採取治療措施。臨床選方用藥仍以中醫辨證為主，不能為西醫病名所擾。如果見『毒』而處入清熱解毒之雙花、連翹、板藍根等，恐怕貽害頗深。

案例一中，病人中毒後3個月余，由於病邪內攻臟腑，肝氣鬱滯，胃氣不和，邪與熱結，內滯臟腑不去而發為本病。根據舌苔脈象投以清利膽熱、化瘀行滯之溫膽湯合四逆散加減。溫膽湯以清肝膽，四逆散以理肝氣，更入金鈴子散以加強舒暢肝氣之功。整體辨證看，患者尚有陽虛之證，遂入乾薑以溫陽健脾、助陽氣化。7劑後效如桴鼓。

案例二中，病人經針藥並用，三診後即效果日漸明顯，心情平穩，情緒較佳。針對此類病人，治療上確沒有更多經驗可談，唯有按照中醫辨證論治，以中藥及針灸治療。考慮患者身高173厘米左右，體重85千克，故而用藥量偏重。處方中，以溫膽湯合小柴胡湯為方底。生大黃推陳致新。【本經】中提到大黃可『推陳致新，安和五臟』。炙甘草及炒麥芽大量，實暗合甘麥大棗湯之意。梔子豉湯以清心除煩，舌質暗入桃仁以活血化瘀，茯神、生龍牡以鎮心安神。針刺以督脈、任脈穴以通行陰陽，期門、行間、厥陰俞疏肝泄熱；豐隆、陰陵泉祛痰清心；膈俞、血海、三陰交活血化瘀。三診之後，諸症基本消失，病將告愈。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【溫膽湯異病同治毒損證治驗發微】

兩案雖病因迥異，然病機皆涉少陽樞機不利、痰熱內擾之候，正合【三因極一病證方論】"氣鬱生涎，變生諸證"之旨。今就異病同治之理析之：

一、方證相應之機理
溫膽湯以二陳湯為基，加竹茹、枳實而成化痰清熱、和胃利膽之劑。首案殺蟲劑毒邪內侵，先損脾胃，繼則土壅木郁，形成肝膽濕熱、三焦氣滯之證。方中四逆散疏解少陽鬱熱，焦三仙消積和胃，尤妙在肉桂、乾薑反佐，防苦寒傷中。次案冰毒燥烈，劫灼真陰，痰火內擾，故合小柴胡湯調和樞機，更入梔子豉湯清宣鬱熱，生龍牡鎮驚安神。兩案同用肉桂，既引火歸元，又助膀胱氣化以利毒邪外排。

二、辨證要點剖析
1. 舌脈特徵：兩案皆見舌胖大質暗、苔黃膩、脈弦，此痰熱膠結之明證。首案脈弦主肝鬱，次案右關浮顯胃氣上逆，尺沉無力示腎精耗傷。
2. 症候群辨識：同見下肢畏寒，非純陽虛，實乃陽郁不達四末；情緒障礙皆為膽失決斷之象，與【素問·靈蘭秘典論】"膽者，中正之官"失司相關。

三、治療策略精要
1. 給邪出路：首案用大黃通腑，次案取豐隆化痰，均體現"濁陰出下竅"之治則。
2. 針灸配穴深意：取百會、本神調神，期門、膻中疏肝降逆，陰陵泉、豐隆健脾化痰，暗合"經脈所過，主治所及"之理。

四、臨證啟示
1. 現代毒物致病，當參合"毒損絡脈"理論，從痰瘀論治。
2. 戒斷綜合症治療需把握"形神同調"，本案茯神用至50克，取其"安魂魄，養精神"之功。
3. 異病同治關鍵在於把握"膽郁痰擾"核心病機，非拘泥於病因。

結語：溫膽湯之妙，在於通達三焦氣機，正如【醫宗金鑒】所言："痰熱去則膽自寧"。兩案啟示後學，面對現代新型疾病，當守中醫辨證之正，創方藥運用之新，方不致膠柱鼓瑟。然須注意，此類重症當嚴格監測，必要時中西醫結合施治，方為萬全。

【溫膽湯異病同治毒損案例發微】

兩則毒損案例雖病因迥異，然皆以溫膽湯取效，正合【內經】"異病同治"之旨。余觀此二案，深感辨證之精妙，尤當闡發其理法要義。

首案殺蟲劑中毒，實為穢濁之毒內犯三焦。患者舌苔黃膩而舌體紫暗，顯系毒邪郁久化熱，阻滯少陽樞機。方中溫膽湯清化痰熱，合四逆散疏解郁滯，更妙在肉桂、乾薑反佐，既防苦寒傷中，又助氣化濕濁。考【千金方】原方本有生薑四兩，此案乾薑之用，正合孫真人制方本意。焦三仙消積、金鈴子散止痛，皆為隨證化裁之典範。

次案冰毒戒斷之證，乃金石燥毒損傷膽腑。膽主決斷，【素問】言"十一髒取決於膽"，今痰熱擾膽，故見驚悸不寧。處方在溫膽湯基礎上，合入小柴胡湯轉樞機，梔子豉湯宣鬱熱，尤重用炙甘草50克安魂定魄，暗合【金匱】甘麥大棗湯之法。針灸配穴尤具匠心：百會、本神升清陽，期門、行間疏肝鬱，豐隆、陰陵泉化痰濕，形成"通陽-解郁-滌痰"治療體系。

兩案共同揭示：凡毒邪為患，無論外毒內毒，多先犯少陽，繼損三焦。溫膽湯作為調理氣機第一方，其半夏、竹茹降濁，枳實、陳皮宣通，茯苓導濕下行，實為解毒之樞要。現代毒理學所謂"代謝-排泄"途徑，與中醫"少陽為樞，三焦水道"理論不謀而合。

臨證啟示有三：一者辨毒當重病機而非毒源，二者治毒需調氣化勝於攻邪，三者解毒必顧護中焦為要。此二案雖為特殊中毒案例，然其理法可推及各類代謝性疾病治療，誠如【醫學心悟】所云："見痰休治痰，見血休治血，識得個中趣，方為醫中傑。"學者當於此處細參。