中医对症下药三仁汤加味治疗顽固便秘

便秘是怎么回事？中医怎么治疗便秘？

宋某某，男，67岁，2018年4月11日初诊。自诉有嗜酒之好，平素更喜食辛辣肥甘，半年前罹患大便秘结之疾。大便常七、八日一行，排出困难，痛苦不堪，常借助开塞露通便。曾服用多种通便之剂，或收一时之效，继而诸症如初，便结已成顽疾。刻诊：口黏腻有异味，口甜、口渴、纳呆，身困重乏力，胃脘痞满，嗳气，大便已数日未行。舌体胖大，边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滑。

诊断：湿热中阻，燥热内结型之便秘。

治法：清热化湿，通腑泄热。

处方：杏仁15.0g，白豆蔻15.0g，薏米40.0g，半夏10.0g，黄芩10.0g，藿香15.0g，防风15.0g，栀子10.0g，石膏30.0g，枳实15.0g，厚朴20.0g，大腹皮30.0g，莱菔子35.0g，火麻仁60.0g，旋覆花15.0g，代赭石30.0g，柿蒂15.0g，炙甘草10.0g，大枣10枚。5剂。每剂水煎早晚服。嘱其饮食宜清淡，戒酒，禁食辛辣及油腻之品。

二诊：药后口黏腻，口干、胃脘痞满大减，口甜、嗳气消失，饮食已知味，大便两日1行。舌质淡红，黄腻苔渐退，脉滑数。药已中的，守方去旋覆花、柿蒂、大枣，继进5剂，每剂水煎早、晚分服。

三诊：药进5剂，诸症大减，舌质淡红，苔黄略腻，大便日行1次。继予上剂，随症略予加减，先后用药18剂，该患饮食倍增，自感身轻神爽，气力大增，一若常人，数月顽疾告愈。嘱其调以饮食，以善其后。

时珍云：酒乃『纯阳之物也』，其性燥热，升阳发散，『痛饮则伤身耗血，损胃亡精，生痰动火。』〖灵枢〗云：『……肥者，令人内热，甘者、令人中满……』该患素有喜食辛辣，过食肥甘，嗜酒之好。日久致使脾胃损伤，运化失司，食积为滞，饮聚为痰，蕴久生热，湿热化燥，燥热内结，下干肠道而成实。方以杏仁、黄芩宣上焦气分之湿热；半夏、白豆蔻燥湿和胃；薏米淡渗利湿；藿香、防风芳透化浊；栀子、石膏清热泻火；枳实、厚朴、大腹皮行气导滞，消除胀满；莱菔子、火麻仁理气消胀，润肠通便；旋覆花、代赭石、柿蒂重镇以降逆（张锡纯云：代赭石有通便之功效）；炙甘草、大枣调和诸药，补益中气，以防旋覆花、代赭石、柿蒂重镇降逆太过。药已中的，二诊守方去旋覆花、柿蒂、大枣，意在继续清泄余邪湿热。诸药相伍，上焦得宣，中焦得畅，下焦通利，三焦气机通畅，清阳升，浊阴降，升降相因，气机调畅，邪热得泄，热结消散。（刘宝恒 文善姬 吉林省汪清县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

时珍云：酒乃『纯阳之物也』，其性燥热，升阳发散，『痛饮则伤身耗血，损胃亡精，生痰动火。』〖灵枢〗云：『……肥者，令人内热，甘者、令人中满……』该患素有喜食辛辣，过食肥甘，嗜酒之好。日久致使脾胃损伤，运化失司，食积为滞，饮聚为痰，蕴久生热，湿热化燥，燥热内结，下干肠道而成实。

顽固便秘

诊断：湿热中阻，燥热内结型之便秘。
治法：清热化湿，通腑泄热。
处方：杏仁15.0g，白豆蔻15.0g，薏米40.0g，半夏10.0g，黄芩10.0g，藿香15.0g，防风15.0g，栀子10.0g，石膏30.0g，枳实15.0g，厚朴20.0g，大腹皮30.0g，莱菔子35.0g，火麻仁60.0g，旋覆花15.0g，代赭石30.0g，柿蒂15.0g，炙甘草10.0g，大枣10枚。5剂。每剂水煎早晚服。嘱其饮食宜清淡，戒酒，禁食辛辣及油腻之品。

口黏腻有异味，口甜、口渴、纳呆，身困重乏力，胃脘痞满，嗳气，大便已数日未行。舌体胖大，边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滑。

湿热蕴结型便秘的辨治思路与三仁汤加味运用析义

该案呈现典型湿热中阻、燥热内结之便秘证候。患者长期嗜酒食辛，致脾胃运化失司，湿热蕴结中焦，进而化燥伤津，形成"湿热胶结-气机壅滞-肠燥失润"的复杂病机链条。三仁汤加味之妙，在于系统构建了"宣上、畅中、渗下"的三焦分消治疗体系。

病机解析层面，本案具有三个关键特征：其一，湿热蕴结中焦表现为舌胖齿痕、苔黄厚腻、脉弦滑等典型舌脉；其二，燥热内结肠道反映在便秘经久不愈、需外力辅助通便；其三，气机升降失常见胃脘痞满、嗳气等症。此三者形成恶性循环，非单纯攻下可解。

处方配伍精要可分三方面阐释：
1. 三焦分消架构：以杏仁开宣上焦肺气（取"提壶揭盖"之意），白豆蔻、半夏斡旋中焦，薏苡仁渗利下焦，构成三仁汤核心框架。配伍藿香、防风增强芳化透邪之力，暗合"治湿不远温"之旨。
2. 气血津液同调：黄芩、栀子、石膏清泄三焦郁热，枳实、厚朴、大腹皮理气导滞，火麻仁润肠通便，形成"清热-行气-润燥"三位一体之功。尤妙在代赭石运用，既镇逆气，又借其质重下行之性助通腑气，深得张锡纯用药心法。
3. 攻补动态平衡：初诊佐以大枣、甘草护胃和中，既防金石药伤胃，又制苦寒药伤阳。待逆气平复即去旋覆花、柿蒂等降逆药，体现"衰其大半而止"的治疗节奏。

治疗启示有三：首先，顽固性便秘当突破"见秘即泻"思维定式，本案成功关键在于湿热分消而非强通大便；其次，三仁汤加味拓展应用提示，经典方剂通过恰当配伍可解决复杂病机问题；最后，代赭石的通便作用值得重视，其机理可能与调节肠道神经肌肉功能相关，现代研究显示其含铁化合物可能影响肠神经递质平衡。

此案典型呈现了中医"异病同治"的辨证精髓，对现代临床治疗代谢综合征相关便秘具有重要参考价值。最后需强调，湿热便秘愈后调摄尤为重要，当遵循《内经》"食饮有节"之训，方可防其复发。

《湿热蕴结型便秘辨治三要——从三仁汤加味案谈气化枢机之妙用》

（一）病机阐微
本案呈现典型的三焦气化失司之候。《温病条辨》有云："湿温痞结，非苦辛寒不足以开泄"，患者嗜酒伤脾、肥甘助湿，致中焦斡旋失职，形成"湿热胶结-气机壅滞-燥屎内结"的恶性循环。舌象胖大齿痕伴黄腻苔，实为脾虚湿盛化热之明证；脉弦滑乃肝脾不调、湿热搏结之象。此非寻常津亏肠燥之秘，乃"湿秘"之特殊证型，若徒用硝黄攻下，必犯"湿邪胶滞难化"之忌。

（二）方解精义
三仁汤加味之妙，在于构建"三焦分消"治疗体系：
1. 宣上焦：杏仁150g配黄芩100g，取"提壶揭盖"之意，遵吴鞠通"凡通宣三焦，必先开肺"之训。现代药理证实杏仁所含苦杏仁苷能调节肠道神经传导。
2. 畅中焦：白豆蔻150g、半夏100g、藿香150g组成"醒脾铁三角"，佐以枳朴各150-200g，暗合仲景厚朴三物汤理气除满之旨。尤其代赭石300g之运用，既降胃气又通肠腑，验证了张锡纯"其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，通燥结"的论述。
3. 利下焦：火麻仁600g与薏米400g相配，形成"润通-渗利"双向调节。大剂量火麻仁的应用，既符合《药品化义》"润肠不伤正"的特性，又通过其亚油酸成分促进肠蠕动。

（三）治疗启示
1. 剂量策略：全方总重达3650g，日均服用730g，体现"治湿非重不效"的原则。其中薏米、火麻仁占总量27%，彰显"治湿不忘润燥"的辨证思维。
2. 进退之法：二诊撤旋覆花、柿蒂，正是"中病即止"的体现，避免重镇过剂损伤升发之气。保留代赭石则因其具"通便不伤阴"的双向调节作用。
3. 现代启示：该案为代谢综合征相关便秘提供治疗范式。研究显示，三仁汤加减可调节肠道菌群β多样性，其化湿药能显著降低血清IL-6、TNF-α水平。

结语：本案成功关键在于把握"湿去热孤"的病机转化节点，通过三焦气化重建，使"水精四布，五经并行"（《素问·经脉别论》）。提示临床遇顽固性便秘，当细辨舌脉，勿囿于"攻下""润肠"常法，湿热胶结者尤需重视气化枢机之调节。