陳鏡合苓桂術甘湯化裁治頭暈案

    【病案】

陳鏡合，廣州中醫藥大學教授，博士生導師，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫結合急症的臨床、科研、教學工作數載，學驗豐富，善於運用經方治療疑難雜症。筆者有幸侍診於旁，受益匪淺，現簡述其用苓桂術甘湯治療頭暈1例，以饗讀者。

楊某，男，42歲，已婚。於2015年10月2日初診。

主訴：患者頭暈3年，加重1周。患者頭暈，自稱血壓一直偏低，胃痛4個月，口苦口乾，無反酸，伴噁心嘔吐，大便溏，睡眠安，小便正常，舌尖紅，苔微黃膩，脈弦滑細。輔助檢查：血壓105/56mmHg，心率52次/分，心電圖竇性心動過緩。

辨證：脾陽虛，水泛上逆。

治法：健脾溫陽化飲。

方藥：苓桂術甘湯加減。茯苓15克，桂枝10克，炒白朮10克，炙甘草5克，黃連6克，川楝子10克，陳皮10克，川芎10克，法半夏 10克，吳茱萸5克。先予7劑，囑患者清淡飲食，用生薑煮白粥。

二診：患者訴頭暈明顯減輕，無噁心嘔吐，無口苦口乾，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈緩。測血壓及心率恢復正常。結合臨床表現及舌脈象，考慮脾陽漸升，痰飲漸少，肝熱已解。故再單獨予苓桂術甘湯鞏固。

處方：茯苓15克，桂枝10克，炒白朮10克，炙甘草5克，陳皮10克，1周後電話隨訪，謂諸症消失。

按：患者以頭暈為主訴，歸屬於中醫『眩暈』範疇。眩暈最早見於【內經】，稱為『眩冒』。【內經】認為，無論虛實都可致眩。陳鏡合常言必須分清病機的寒熱虛實，用藥始能建其功。結合四診，本案辨證以虛為主，且主要為脾陽虛。該患者頭暈、大便溏，脈細，此為脾陽虛水泛的典型表現。【金匱要略】云：『病痰飲者，當以溫藥和之。』【金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治】：『心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯湯主之。』故用苓桂術甘湯溫陽化飲,健脾利水。患者口苦口乾、噁心嘔吐，舌尖紅及脈弦滑為土虛木乘、郁而化熱的表現。故予左金丸泄肝熱，加川楝子加強泄肝熱作用。吳茱萸可降逆止嘔、疏肝解郁、助陽止瀉且可制約川楝子、黃連的寒涼之性。陳鏡合善於食療配合治療，【內經】中有關於食療的記載，『凡欲診病，必問飲食居處』，『藥以祛之，食以隨之』， 陳鏡合囑患者生薑熬白粥食用，可輔助苓桂術甘湯健脾溫陽化飲，與方藥相配有吳茱萸湯之意。【傷寒論·厥陰病脈證並治】：『乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之』，共奏溫中補虛、降逆止嘔之功。同時予二陳湯主藥陳皮、半夏可燥濕化痰，可輔助苓桂術甘湯起到化飲之功。因患者頭暈3年，日久必瘀，用川芎行氣活血。

陳鏡合告誡我們，臨床當中對於寒熱虛實的患者，一定要抓住主症，就抓住了主要矛盾，這樣臨床表現便會相對簡單，較易辨證用藥，避免虛虛實實之忌，用藥才能效如桴鼓。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【從苓桂術甘湯化裁論脾陽虛眩暈的辨治要旨——析陳鏡合教授臨證思路】

（一）病機闡微
本案眩暈病機深合【金匱要略】"痰飲中阻，清陽不升"之旨。陳教授抓住"脈弦滑細、便溏、舌膩"三大主證，斷為脾陽虛水泛證，其辨證精要在於：①水飲上泛之眩暈多伴沉降感，與肝陽上亢之升騰感迥異；②便溏反映太陰失運，【傷寒論】所謂"自利不渴者，屬太陰"；③弦脈主飲，細脈主虛，正合"陽虛水停"病機。此三者構成脾虛水泛辨證鐵三角。

（二）方藥析義
苓桂術甘湯為仲景治飲第一方，陳師化裁頗具匠心：
1. 核心配伍：茯苓15g配桂枝10g，暗合"病痰飲者當以溫藥和之"經旨，茯苓淡滲、桂枝辛溫，形成"溫陽-化氣-利水"藥勢鏈。
2. 佐使配伍：黃連配吳茱萸（6:5）取法左金丸而減其量，既清肝熱又不傷中陽；川楝子10g與吳茱萸5g構成"疏泄-收斂"動態平衡，深得"木郁達之"三昧。
3. 點睛之筆：生薑白粥食療，既合【千金要方】"粥能養胃氣"之訓，又借生薑辛散助藥力四布，體現"治上焦如羽"的給藥智慧。

（三）轉機解析
二診撤減苦寒藥獨留苓桂術甘湯加陳皮，彰顯"中病即止"原則：①舌苔由黃膩轉薄白示濕熱已化；②脈由弦滑轉緩和證陰霾已散；③保留陳皮10g既助運化又防補藥壅滯，暗合張景岳"補必兼疏"之說。此用藥節奏深得徐靈胎"藥貴中病，不可過劑"心法。

（四）學術啟示
1. 經方疊用思路：將苓桂術甘湯與左金丸構成"溫脾-瀉肝"複合方陣，拓展了經方組合範式。
2. 脈證互參法：心率52次/分參合脈細，強化陽虛辨證，體現"方證相應"精髓。
3. 食療協同觀：生薑粥的運用，實踐了【本草經集注】"米汁助藥力"的輔行策略。

此案啟示後學：治眩當首別陰陽，次辨臟腑，終察兼夾。陳教授以經方為體、時方為用，佐以食療的立體治法，堪稱"遵古而不泥古"的典範。其辨證如老吏斷獄，用藥似良相治國，值得吾輩反覆揣摩。

【從苓桂術甘湯化裁論脾陽虛型眩暈的辨治要旨】

陳鏡合教授此案以經方治眩暈，深契仲景心法，誠為"病痰飲者，當以溫藥和之"的典範。細析此案，其辨證用藥之精妙，尤有三端可述：

一、病機辨析的立體架構
本案眩暈雖表現為清陽不升，然陳教授獨具慧眼，透過口苦、脈弦等表象，洞察脾陽虛損、肝木乘土之本質。舌脈合參：苔膩脈滑主痰飲，脈弦細示肝鬱，舌尖紅為鬱熱，構建出"陽虛水泛-土虛木乘-郁久化熱"的三層病機模型。此正合【靈樞·衛氣】"上虛則眩"與【素問·至真要大論】"諸風掉眩，皆屬於肝"的雙重病機。

二、方藥配伍的升降藝術
苓桂術甘湯為仲景治飲第一方，本案化裁尤見匠心：
1. 核心組合：茯苓15克配桂枝10克，取"苓桂相須"之意，暗合【傷寒論】"心下逆滿，氣上沖胸"之治。
2. 佐使配伍：黃連、吳茱萸6:5比例，既師左金丸之法又防苦寒傷陽；川楝子疏肝不劫陰，與吳茱萸形成"辛開苦降"之勢。
3. 點睛之筆：生薑白粥食療，既承【千金要方】"粥能養胃氣"之訓，又發揮生薑"走而不守"的特性，助藥力布散。

三、治療層次的動態把握
首診以苓桂術甘湯為君，佐入疏肝清熱之品，體現"急則治標"；待二診肝熱得清，即回歸苓桂術甘湯本原，遵"緩則治本"之旨。這種動態辨證思維，正合【景岳全書】"治病之則，當知邪正"的進退之道。

此案啟示有三：其一，眩暈辨治須突破"非肝即腎"的思維定勢，脾陽失運亦可致眩；其二，經方化裁當守中有變，本案在溫陽化飲基礎上佐入疏肝清熱，體現"三因制宜"思想；其三，食療與藥療配合，暗合【食療本草】"食治不愈，然後命藥"的次第原則。

陳教授此案，非惟展示經方活用之妙，更示人以"辨證如理亂絲，用藥若解死結"的中醫思維真諦。學者若能於此案中體悟"治病必求於本"之深意，則臨證自能圓機活法，觸類旁通。