朱良春：脾肾阳虚肝病案

【验案赏析】

吕某，女，50岁，职工。

患者有乙型肝炎病史4年，迁延不愈。在某医院确诊为早期肝硬化，迭经治疗，效不显著。症情日趋严重，遂来求诊。

刻诊：胁痛纳减，腹胀溲少，便溏不实，精神萎顿。脉沉弦而细，苔白腻，舌质紫。触诊腹膨而软，肝脾未满意扪及，两下肢轻度凹陷性水肿。

肝功：ALT56u/L，白蛋白23g/L，球蛋白28g/L，总胆红素25μmol/L。

B超：肝区光点密集增粗，不均匀，有可疑腹水。

证属湿毒久羁，气血瘀滞、肝脾损伤、肾阳虚衰,浊水渗潴。方拟温补脾肾、益气化瘀，佐以利水，药用生黄芪、当归、熟附片、茯苓、干姜、炒白术、熟地、庵闾子。另用益母草、泽兰叶煎汤代水煎上药。

连服五剂，患者小溲畅行，腹胀已松，足肿消退，眠食俱安。继用原方去益母草、泽兰叶，加炙鳖甲、山药等，配合复肝丸治疗。

四个月后，患者食欲增加，自觉症状不著，复查肝功正常，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L。停服煎剂，续予复肝丸巩固疗效。半年后恢复工作，随访至今，一切正常。

【按】：对于脾肾阳虚型慢性肝病，治宜温补脾肾，益气化瘀。患者气血瘀滞，肝脾久伤，由脾及肾，损及肾阳。常见脾肿大较甚，恶寒怯冷，腰膝酸软，面黄无华，神萎食少，腹胀便溏，舌淡胖嫩或淡紫，脉多沉弦而细。可治以复肝丸为主，配合景岳右归丸、当归补血汤加减。常用药物如熟附片、肉桂、鹿角胶（或鹿角片）、菟丝子、淫羊藿、黄芪、当归、党参、白术、茯苓、甘草等。

【学术评议】朱良春先生脾肾阳虚肝病案辨治析微

朱师此案展现了慢性肝病脾肾阳虚证候的经典辨治思路，其理法方药之精当，堪为后学范式。兹从学术角度析其要义：

一、病机阐微
本案呈现"湿毒-瘀滞-阳虚"三重病理机转。乙型肝炎湿毒久羁，首伤肝体，久则子盗母气，脾失健运而现腹胀便溏；土不制水，肾阳式微而见下肢水肿。舌质紫暗、白腻苔与沉弦细脉，恰合"阳虚湿瘀"之候。朱师准确把握"肝病及脾，久必及肾"的传变规律，尤重肾阳温煦失职在腹水形成中的关键作用。

二、方药特色
1. 温补架构：以附子、干姜温振脾肾之阳，合黄芪、白术建中益气，暗合附子理中汤意。熟地、当归滋阴养血，体现"阴中求阳"的景岳学术思想。
2. 化瘀利水：庵闾子配泽兰、益母草，既活血通络又利水消肿，其中庵闾子为朱师经验用药，善消肝脾肿大。煎药法更见巧思，以活血利水药煎汤代水，增强主方药效。
3. 标本缓急：初诊侧重利水治标，待肿消即转柔肝健脾，加鳖甲软坚散结，契合"急则治标，缓则治本"原则。

三、治疗次第
本案呈现清晰的阶梯疗法：先予汤剂速祛水湿，继以丸剂缓图根本。复肝丸（朱师验方：紫河车、红参须、三七等）的运用尤具深意，其血肉有情之品填补肾精，配合汤剂温阳之功，终收"阳化气，阴成形"之效。四个月疗程安排，体现慢性病"守方徐图"的治疗智慧。

四、学术启示
1. 肝硬化腹水辨治当分阴阳：本案与阴虚型腹水形成对比，后者忌用温燥，当取猪苓汤加减。
2. 实验室指标与证候结合：白蛋白低下与中医"精气亏虚"相关，温补法提升白蛋白的疗效值得深入研究。
3. 虫类药运用空间：若瘀象显著，可酌加土鳖虫、蝼蛄等增强化瘀利水之效。

结语：此案完美诠释了"治病求本"的经旨，通过温补脾肾激发机体自愈能力，较之单纯利水攻逐更符合慢性病调治规律。朱师将传统理论与现代检测相结合，为肝病的中医辨治提供了重要范式。学者当于此领悟"阳主阴从"的深意，方能于临床中灵活变通。

朱良春先生此案乃脾肾阳虚型肝病之典范，其辨证施治思路深契《内经》“阳化气，阴成形”之旨。今试析其理法方药如次：

一、病机阐微
患者久罹乙肝，湿毒内蕴，肝络瘀阻（舌质紫、B超光点增粗），日久戕伐脾阳（便溏纳减），进而累及肾阳（下肢水肿、脉沉细）。此正合《景岳全书》“五脏之伤，穷必及肾”之论。阳虚不能化气行水，遂成“浊水渗潴”之候，其腹膨而软、溲少水肿，恰是《金匮要略》所谓“血不利则为水”之明证。

二、用药精义
1. 温阳化气：附子配干姜取四逆汤意，直补命门之火；白术、茯苓健脾渗湿，暗合真武汤法度。尤妙在用庵闾子（即刘寄奴）活血利水，既解肝络之瘀，又助茯苓导水下行。
2. 气血双调：黄芪、当归乃当归补血汤结构，黄芪用量必重于当归（原案虽未明言剂量，然朱氏惯用黄芪30-60g），既补脾肺之气以资化源，又养血活血以柔肝体。
3. 阶段用药：初诊以益母草、泽兰叶煎汤代水，取其“血水同治”之效；待肿消后转投鳖甲软坚散结，正合“缓中补虚”之《金匮》鳖甲煎丸遗意。

三、临证启示
1. 标本缓急：此案先以汤剂峻补脾肾、急去其水，后以复肝丸（朱氏验方：紫河车、红参须、地鳖虫等）缓图其本，深得“汤者荡也，丸者缓也”之三昧。
2. 检验互参：虽见白蛋白低下（23g/L）等现代指标，仍坚守“阳虚水停”之传统辨证，最终实现肝功能与症状同步改善，彰显中医“辨证为主、辨病为辅”的诊疗智慧。

四、拓展思考
此案与张仲景治水气病用“温药和之”一脉相承，然朱氏更注重瘀血病理因素，将活血化瘀贯穿始终。现代研究证实，温阳药如附子能改善肝微循环，黄芪多糖可促进白蛋白合成，传统理论与现代机理于此案中得到完美印证。学者当于此等验案中细究“病-证-治”对应关系，方得中医辨证论治之精髓。