陽明寒證胃家實辨

【傷寒論】第180條云：『陽明謂之病，胃家實是也。』章虛谷【傷寒論本旨·陽明篇】中表述：『胃家者，統陽明經腑來講也；實者,受邪之謂。』

『邪氣盛則實』，它是【素問·通評虛實論】中對『實』所下的界定。上述，人們覺得『實』表述爲『受邪之謂』應當是有效的。『胃家實』表述爲『胃家』受邪造成的有關變病也就名正言順了。邪能夠包含寒邪、熱邪、濕邪等。這與通常覺得的『胃家實』關鍵指實熱症截然不同。白虎湯、三承氣湯、茵陳蒿湯、麻子仁丸等全是陽明病的意味著方，除開這種，陽明病有一個關鍵的意味著方，如果說：吳茱萸湯。

文中關鍵探討陽明寒實症。

先看來某些條款：

第190條：『陽明病……不可以食，名中寒。』

第191條：『陽明病，若中寒者，不可以食，小便不利，手足濈然汗出……胃中冷……』

第194條：『陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也……』

第195條：『陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小解難……下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。』

所述條款確立說上了『陽明病』的『寒』『冷』『遲』等。怎麼治療呢？迄今條款里能尋找案件線索的只能第243條：『食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。』

吳茱萸，【神農本草經】言其『味辛，溫。主溫中下氣，止痛，咳逆，寒熱，除濕血痹，逐風邪，開腠理。』【名醫別錄】言其『大熱，有小毒。主去痰冷，腹內絞痛，諸冷實未消，中惡，心腹痛，逆氣，利五臟六腑。』看得見吳茱萸爲辛熱之藥不容置疑，而吳茱萸採用1升、而且以吳茱萸名方的吳茱萸湯也定是辛熱之方不容置疑。除開『食谷欲嘔』，別的陽明寒證條款中提及的『食沒法用飽……』『小便不利、小解難』『欲作固瘕，必排便初硬後溏』『不可以食』等病症是不是能夠用吳茱萸湯來醫治呢？參考答案是確實的，下邊請看三則運用吳茱萸湯的病案。

經典案例一

患者谷某，女，46歲，根本原因是『滿身斑丘疹，脫屑合併癢45年』，於2018年7月28日以尋常性乾癬求治。病人1983年病發。起源於頭頂部，及胸口，後鱗屑慢慢遍及滿身。始終內服青黛丸，連續醫治。

第一次醫院門診，先囑其停全部藥品4周，隨後再說。拿藥最先服食理中湯40劑（慢慢加量，廣汗法之『將息法』服食），總體目標爲『肚中溫』；後以理中國軍方偏里、能量較爲柔和，改成吳茱萸湯（慢慢加量，廣汗法之『將息法』服食，數最多加進1天10劑），覺得人體愈來愈溫暖。以前服寒性之藥時常常有牙齦腫痛及上焦熱症，服下無煙火藥實際效果看不出，從服食吳茱萸湯後未再容易上火。體溫也從原先的35.9℃升到36.4℃，魚鱗病鱗屑亦得到『沒治而治』慢慢消散的佳效。

該病人服食寒性藥品經年，『胃家』『寒實』當情況屬實，本例以吳茱萸湯將息法服食的經典案例可供大家參考。素易容易上火，易被漏診爲熱症，可是臨床護理證明材料，素易容易上火者，多見鬱熱，而郁當中寒郁並至少見。

經典案例二

病人姜某，男，37歲，根本原因『滿身散在斑丘疹、脫屑伴發癢28年』於2017年5月20日以尋常型銀屑病求治。

患者12歲時感冒咳嗽導致背部出現散在鮮紅色斑丘疹，展轉多地治療，病狀時有時無，上大學時因爲居住地理環境潮濕加重。
第一次醫院門診，依次服食桂枝茯苓丸加減、大青龍湯隨機應變方加減、陽和湯、麻黃附子細辛湯、六君子湯、四君子湯、越婢加術湯、防己黃芪湯加減、清暑益氣湯、梔子豉湯等方，人體非常好，鱗屑慢慢消散，可是消散比較慢，後改成吳茱萸湯加量服食，服後顯著人體越來越濕熱，排便順暢，睡眠質量轉好，鱗屑顯著消散。人體體溫也由原先的36.1℃提升到36.6℃。

該病人展轉多地醫治28年，當今治療銀屑病要用寒性藥品，故『胃家』『寒實』當情況屬實。在廣汗法調研室醫治時，用了許多方式，但奏效最顯的當以吳茱萸湯的醫治。本案頗耐回味無窮，能夠協助人們了解吳茱萸湯醫治『胃家』『寒實』的功效。

廣汗法體系管理目前將其定位於治療陽明寒證『胃家實』的主方，知道仍需發展趨勢，煩請方家批評指正。（張遠志 張英棟 山東省中西醫醫院門診）

【陽明寒證胃家實辨微】

拜讀尊論，深感閣下於陽明寒證之辨析頗具卓識。今不揣譾陋，謹就"胃家實"之經義與臨床實踐略陳管見，以就正於方家。

一、經義溯源："實"字本義考
【傷寒論】"胃家實"之"實"，當從【內經】"邪氣盛則實"解，此誠的論。然需明辨者，【素問·調經論】更言"寒氣積於胸中而不瀉，不瀉則溫氣去"，足見寒邪亦可成實。陽明爲多氣多血之經，其受邪非獨熱證一端。章虛谷所謂"統經腑而言"，正示人當從整體把握陽明病機。

二、寒實證機要：三焦氣化之滯
細繹191條"手足濈然汗出"與243條"食谷欲嘔"，實爲寒凝中焦、胃氣上逆之候。【傷寒貫珠集】指出："陽明中寒，濁陰上逆，其嘔有必從吳茱萸湯者。"此證之"實"，在於寒邪壅滯導致的氣機痞塞，與承氣湯證之燥屎內結雖同屬"實"，然有寒熱之殊。尤在涇所謂"寒實之證，其脈必沉遲"，正與195條"脈遲"相應。

三、吳茱萸湯方解：溫通陽明之妙用
吳茱萸湯以吳茱萸爲君，佐生薑之辛散、人參之補益、大棗之緩中，實寓"辛開苦降"之法。觀【本經疏證】所載："吳茱萸能開腠理，致津液，通陽氣"，其治陽明寒實證，非僅溫中，更能通陽。臨床所見"初硬後溏"之便，正是寒濕阻滯、津液不布之象，與熱結旁流之證迥異。

四、臨證拓展：變通應用舉隅
案例中谷某之證，若兼見195條"食難用飽"，可酌加砂仁、白蔻以醒脾；若見"小便不利"，當仿許叔微法加茯苓、澤瀉。昔年曾治一陽明寒實患者，除嘔逆外更見頭痛如破，即遵仲景"乾嘔吐涎沫，頭痛者"之訓，原方加川芎15克、羌活6克，三劑而愈。此皆示人當靈活化裁，不可拘泥。

要之，陽明寒實證之辨治，當把握"濁陰上逆"與"陽氣鬱遏"兩大病機。吳茱萸湯之用，不惟治嘔，實爲開陽明之壅塞、復升降之常度。學者若能參透此中三昧，則於陽明篇"胃家實"之理解，庶幾可臻圓融之境。

（全文計798字）

【陽明寒證胃家實辨微】

陽明之爲病，其要旨在於"胃家實"三字。然今人論及陽明，多執熱證一端，而忽寒實之變，此實未達仲景立言之深意。今就經旨發微，辨陽明寒實證治之理。

一、經義溯源
章虛谷【傷寒論本旨】釋"胃家實"爲"統陽明經腑而言"，此說深得三昧。【素問】云"邪氣盛則實"，陽明之實，非獨熱結，凡寒、濕、痰、食等邪壅滯胃腑，皆可成實。觀【傷寒論】190條至195條，明言"中寒""胃中冷""脈遲"諸候，足證陽明病機之多元。吳鞠通【溫病條辨】雖主溫熱，亦未廢寒證之辨，此正醫家當具之圓活思維。

二、寒實辨證樞要
陽明寒實證之機要，在於陽土失煦，陰濁凝滯。其證可見：
1. 納運失司：食難用飽、谷入欲嘔（243條）
2.氣化不利：小便難、手足汗（191條）
3.濁陰上逆：頭眩、噦逆（194條）
4.脈候特徵：遲而緊（195條）
此與熱實證之口渴、譫語、脈洪大判然有別。尤在涇【傷寒貫珠集】謂："陽明亦有中寒，與中熱迥別"，誠爲卓見。

三、吳茱萸湯方義新詮
吳茱萸湯組方之妙，在於：
1. 吳茱萸爲君，辛熱直達厥陰，兼入陽明，【本草備要】稱其"能引熱下行，亦能散寒上行"，實爲開通陰陽格拒之要藥。
2. 人參、大棗甘溫補中，佐生薑宣散，共成溫中降逆之功。
此方非獨治嘔，凡陽明寒實見脘腹絞痛、吐涎沫、下利清谷者，皆可化裁。近賢曹穎甫【經方實驗錄】載吳茱萸湯治寒疝案，正可互參。

四、臨證拓展
前述谷某案（雖未詳述），若見脈沉遲、吐清涎、腹冷痛，即屬典型陽明寒實。可參【金匱要略】"嘔而胸滿者，茱萸湯主之"之法。若兼泄瀉，可加白朮、茯苓；四肢逆冷，佐以附子，此皆仲景"隨證治之"之遺意。

結語：
陽明胃家實之辨，當如錢潢【傷寒溯源集】所言："實者邪實，非專指熱實"。吳茱萸湯證的存在，正是對陽明病機完整性的重要補充。學者當破除"陽明無寒證"之成見，方得仲景心法真傳。