鼻衄怎么治疗?养阴清热止流鼻血

鼻衄，即平常所说的流鼻血，或鼻出血，稍微有点中医常识的人，都会将流鼻血归咎于上火。

雷某，男，67岁，诉于2012年无明显诱因出现衄血，约1周1次，出血量每次约5ml，2017年鼻腔出血频率增加，1日1次，凌晨1~2点鼻衄多发，可自行止血，此期间辗转于武汉、上海、广州等地就诊，辅检提示：鼻窦CT示鼻中隔左偏，上颌窦炎；鼻咽纤维内镜示：鼻中隔黏膜糜烂，予鼻中隔黏膜划痕术等治疗后，仍断续出血，疗效欠佳。2019年1月4日因鼻腔出血无法止血，来我院五官科就诊。患者诉鼻咽干燥，伴干咳，偶有少量白色黏痰，喜热饮，饮后渴稍解，寐差，大便不成形，口黏，舌暗红，干燥，苔少，舌体边缘有齿痕，脉沉数。查体：双侧利氏区黏膜糜烂伴毛细血管扩张，无活动性出血，左侧利氏区可见血痂附着，口腔未见出血点，肺部CT示：右肺感染伴胸膜黏连。辨证：脾气不足之体，营阴不足、虚热内生、迫血妄行、上扰清窍等是根本原因。治以清热凉血止血、养阴生津，兼以化湿健脾。清营汤加减：水牛角20g，生地20g，金银花15g，连翘15g，玄参15g，黄连15g，淡竹叶15g，丹参10g，麦冬20g，白术15g，茯苓15g，白茅根15g，北沙参15g，苍耳子10g，辛夷10g，细辛3g。5剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次服用。

2019年1月8日二诊：患者诉服药期间，鼻出血症状较前明显缓解，仅清晨出血2次，量约1ml，咽部症状缓解，仍觉干痒，睡眠明显改善，大便成形，继续原方不变，加厚朴10g，栀子10g，牛蒡子10g，5剂，继续服用。患者诉无鼻腔出血症状。

按：鼻衄即鼻中出血，古人根据病因及症状不同而命名，如〖诸病源候论〗有伤寒鼻衄、时气鼻衄、热病鼻衄、温病鼻衄、虚劳鼻衄等。鼻衄严重者，又称鼻洪或鼻大衄。临床上，鼻衄与肺、脾、胃、肝、肾关系密切，一般有肺经热盛、胃热炽盛、肝火上逆、肝肾阴虚、脾不统血等分型，治疗上需辨证论治，急则治标，缓则治本，内治、外治相互配合，加强预防养护，审证求因常能获得较好疗效。患者以鼻腔出血为主要症状，伴见鼻咽干燥且喜热饮，多饮不解渴，结合舌红苔少、沉数脉之象，考虑营阴亏虚而虚热内生。血得热行、得寒凝，虚热生则血易妄行，上扰清窍则衄血；口中黏腻，大便不成形，舌苔胖有齿痕，则脾虚之象显。故以清营汤清营解毒、透热养阴，加白茅根生津止血；北沙参滋养肺肾；并伍以白术、茯苓健脾渗湿；苍耳子、辛夷、细辛祛风解表通鼻窍，兼以引诸药入鼻。二诊患者鼻腔出血症状明显改善，但仍有咽干、大便已成形、睡眠改善，故继续维持原方，并加用厚朴健脾燥湿；栀子清三焦之火热，避免血热妄行；牛蒡子利咽解毒以善后；患者服方调理而安。

（郭天颖 湖北省枣阳市中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《鼻衄证治刍议——从养阴清热论治顽固性鼻衄案析》

鼻衄一证，古称"红汗"，乃血不循经而上溢清窍之候。观此案病延七载，衄血频作，虽经现代医学局部处理未效，正合《景岳全书》"衄血虽多由火，而惟阴虚者为尤多"之论。细析其证，当从三阴论治，尤需明辨标本虚实。

一、病机枢要
患者年逾六旬，阴气自半。其凌晨衄发、鼻咽干燥、舌红少苔，显系少阴阴虚，虚火灼络；然便溏口黏、舌胖齿痕，又见太阴脾虚湿蕴。此乃本虚标实之候，恰如《医宗金鉴》所言："阴虚阳必走，血热妄行。"细究其理，子丑之时肝经当令，虚火得时而炽，故衄血多发于凌晨。肺CT所示之病变，实为"母病及子"之象，盖脾土虚弱不能生金，肺阴亏虚则鼻窍失养。

二、方药精析
首诊以清营汤为底方，颇具深意：
1. 水牛角、生地、玄参、麦冬直入营分，既清虚热又养真阴，遵叶天士"入血犹恐耗血动血，直须凉血散血"之训
2. 金银花、连翘轻清透热，取"火郁发之"之意
3. 白术、茯苓健脾化湿，佐黄连苦坚，暗合仲景"泻心汤"法
4. 白茅根、北沙参尤具匠心，既助养阴生津，又取"肺鼻同治"之妙
5. 苍耳子、辛夷、细辛三味，非但通窍，更寓"反佐"之智，防凉药冰伏湿邪

三、辨治心法
1. 标本兼顾：以养阴清热治其本，凉血止血治其标
2. 脏腑同调：肺脾肾三脏并治，尤重"培土生金"
3. 时序用药：晨服重在凉血，晚服侧重养阴
4. 防传变之道：二诊加厚朴、栀子，既防湿热胶结，又杜热入血室

四、临证启悟
此案启示有三：
1. 久衄不止者，勿囿于"血热"之常，当察《内经》"阳络伤则血外溢"之变
2. 现代检查所见鼻中隔偏曲等，于中医当辨为"标"而非"本"
3. 养阴需佐健脾，正如《慎斋遗书》云："欲养阴者，当先实脾"

五、调摄要诀
患者愈后当守"秋冬养阴"之旨：
1. 巳时服玉屏风散固表
2. 酉时进六味地黄丸滋肾
3. 忌食辛燥炙煿，宜用石斛、百合熬粥
4. 常按迎香、太溪二穴

此案印证《临证指南医案》"上病下取"之理，明示鼻衄治本之道，不在清火而在养阴，不在泻热而在培土。学者当知，衄血一证，最忌见血止血，必求其本，方得岐黄真谛。

《鼻衄证治刍议——从养阴清热论治顽固性鼻衄案析》

鼻衄一症，虽属常见，然久治不愈者，尤当深究其本。今观此案，患者衄血缠绵七载，遍访名医未效，终以养阴清热法收功，颇合《内经》"阴虚阳搏谓之崩"之旨。兹就证治要点析之如下：

一、病机探赜
本案患者年逾六旬，阴气自半。其鼻衄发于子丑之时，乃阳气初生之际，恰合《伤寒论》"阳加于阴谓之汗"之机，而血溢清道实为虚阳外浮之兆。舌暗红少津、脉沉数者，显系阴不制阳；喜热饮而渴不解，大便溏而口黏腻，正是脾不散精、津液不布之征。此即《景岳全书》所谓"阴不足而阳有余"之候，与寻常胃火冲激之衄血迥异。

二、方药钩玄
取法清营汤颇见匠心：水牛角代犀角，合生地、玄参为增液汤底方，既清营分伏热，又滋肝肾真阴；黄连、竹叶导心火下行，金银花、连翘透热转气，深得叶天士"入营犹可透热转气"之妙。尤妙在佐白术、茯苓健运中州，使滋阴不碍脾，清热不伤正。白茅根甘寒，专走肺胃，既可凉血止血，又能生津止渴，一物而兼数功。

三、辨治心法
1. 时序辨证：子时衄血多责少阴，本案用药暗含引火归元之理，细辛辛温走窜，能引虚热下趋，与大量滋阴药相伍，正合"甚者从之"之旨。
2. 脏腑互济：肺阴亏则鼻干，脾阳虚则便溏。方中沙参、麦冬润肺金，苍术、厚朴醒脾土，恰如《医宗必读》"上下交病治其中"之训。
3. 标本缓急：初诊急则凉血止血，二诊加入栀子、牛蒡子清余热，正合"大毒治病，十去其六"之戒。

四、临证启悟
1. 久衄多虚：李东垣谓"血脱益气"，然本案示人阴血暴脱，当先养阴摄血，待血止后方可议补，此即"有形之血不能速生"之意。
2. 地域因素：患者辗转南北求医未效，盖因三地气候各异，用药或偏苦燥，或过寒凉，惟辨证精准方能执中致和。
3. 现代检查与传统辨证：虽见鼻中隔偏曲等器质性改变，然中医仍从"阳络伤则血外溢"论治，体现"治病求本"之旨。

《临证指南医案》云："衄血数年，已属络病。"本案启示：顽固性鼻衄当从络病辨治，阴络空虚则虚阳浮动，非单纯清热凉血可愈。必得养阴以充络，清热以宁络，健脾以荣络，三法并举，方收全功。学者当于此处细参，勿以衄血小恙而忽之。