培土生金法治疗顽固痰证

中医理论讲究阴阳五行，自古至今，凡是中医大家，必善于应用五行生克制化来诊病及治病。正如〖伤寒论〗：『见肝先病，知肝传脾，当先实脾』，此处便应用了阴阳五行的生克制化规律。肝脾分别属木土，生理上，虽木生土，可过与不及均可导致土病，及脾胃病变，木气太过，伐土太甚，则肝气乘脾，导致诸如腹胀，飧泻等脾土虚弱的病症。本文重点讲解培土生金法治疗顽固痰证的一则案例。

培土生金法

所谓培土生金，即利用五行生克规律，土能生金是指可以通过健脾养胃的方法治疗一些肺部疾病，诸如参苓白术散可以治疗肺脾气虚引起的咳嗽咳痰等症状。再者就是应用一些补气的药物如黄芪、党参、白术等药物，来治疗气短、乏力等证候。脾虽易虚，胃家易实，脾与胃相为表里，共属土，脾胃气滞、胃热壅滞、大肠湿热诸如此类证候，亦属于脾胃之实证，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，虽然应用大量化痰药物，但患者症状仍然不能改善的情况下，可追本溯源，寻找痰浊化生的源泉，即脾胃也。顺其性为补，逆其性为泄，若脾胃气滞，则水谷不得运化，而生腹胀、便秘、甚则腹痛等脾胃实证，水谷精微不得正常布散，而化生痰浊，在肺则生痰。

培土生金法遣方用药

〖伤寒论〗云：『下之后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之』。此处言，患者因应用下法之后，而发生脾虚气滞，此时则应健脾养胃，行气除胀，可应用此方。厚朴：〖神农本草经〗曰：『味苦温。』〖名医别录〗曰：『温中益气，消痰下气，疗霍乱及腹痛胀满，胃中逆冷。』可知其能消痰下气除满。生姜：味辛温，辛甘发散为阳。生姜具有温胃止呕及除风散寒的功效。半夏：〖神农本草经〗记载：主心下坚，下气。心下即胃也，可知半夏能和胃益气，实乃脾胃家药物也。甘草：味甘平，味甘能补能和能缓，入脾胃，补脾胃之气虚，且能调和诸药。人参：补五脏之不足，其补气之力，不言而喻。其中方中重用厚朴（半斤）为君，可行脾胃之气滞，人参（一两）来补中气之虚。可见此方的方向在泻，并不在补。兹举临床应用培土生金法验案一例：

郑某，男，75岁。2019年3月4日：因『反复咳喘20余年，再发3天，加重6小时』住院治疗。患者慢性咳喘病史20余年，于当地诊断为慢性支气管炎，间断口服止咳化痰药物控制，病情每于冬春及受凉后出现咳嗽咳痰加重。患者于2月前因脑出血行气管切开手术，并留置金属套管，后病情发作频繁。此次于3天前因受凉后出现咳嗽咳痰，黄色黏痰不易咳出，需每天进行人工吸痰多次，痰液阻塞气道，窒息风险较高。2小时前出现喘憋、咳嗽咳痰、黄色黏痰、不易咳出、平素纳食多、近期食欲较差、腹部胀满如鼓、寐差、大便干3日未行等。舌红，苔薄白，脉弦滑。患者入院后给予抗生素及止咳化痰药物静点治疗2天，患者咳嗽咳痰较前改善，但痰量仍然较多，咳白色稀痰、量多，行甘油灌肠1次，排出少量黄色软便，但腹胀改善不明显。

2019年3月7日：给予中药汤剂口服，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤，处方如下：厚朴10g，法半夏10g，炙甘草6g，人参10g，砂仁6g，藿香10g，茯苓10g，生姜3片。水煎服，日1剂，早晚分服。连续饮用以上方剂3天，患者痰量及腹胀明显改善，服用至第5天时，患者可以正常饮食，痰量明显减少，腹胀症状完全消失。后病情好转出院。后期回访，患者再无腹胀，只是偶有咳嗽咳痰。

按：患者慢性咳嗽咳痰病史，由于受凉后咳大量痰，色黄，质黏稠，属于肺热证候，但抗炎治疗后，患者咳痰较前减少，色白，质清晰，患者大量应用抗生素，必然伤及脾胃，加之患者平素饮食较多，引起食积，脾胃气虚，过度饮食耗伤脾胃，脾胃更虚，脾胃为生痰之源，仍然咳大量痰，此时应用培土生金的方法，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤，健脾行气除胀，虽未应用化痰药物，亦能使效如桴鼓，中医治病讲辨证论治，一味追求指标，有时并不能取得很好的效果，治病求本，标本兼治，才能更好发挥中医药的优势。

（高广明 河北省沧州市献县中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《培土生金法治疗顽固痰证之临证阐微》

五行生克之理，乃中医辨证之纲纪。今观此案所述培土生金之法，实得《内经》"治病必求于本"之要义。兹就临床要旨作三点补益：

一、痰证本源当分虚实
《景岳全书》云："痰即人之津液，无非水谷之所化。"脾土失运，确为生痰之源，然临证须明辨虚实。厚朴生姜半夏甘草人参汤乃治"虚中夹实"之典范，方中厚朴、半夏与生姜相伍，辛开苦降以消痰滞；人参、甘草补益中气，正合"七分消导三分补"之法度。若纯属脾虚生痰者，当以六君子汤为基；若痰热胶结者，则需参入黄连温胆汤之意。

二、土金相生贵在斡旋
培土非独健脾，尤重升降之机。东垣先生《脾胃论》强调："脾胃为升降之枢。"本案用生姜之辛散，配厚朴之苦降，暗合脾升胃降之机。现代临床常见痰浊壅肺兼见腑气不通者，可佐以杏仁、紫菀等宣肺通腑之品，使腑气通则肺气降，此亦"通腑即所以泻肺"之妙用。

三、方药配伍须参时令
《伤寒论》制方深谙四时之气。原案未载发病时令，若值长夏湿盛之时，当加苍术、藿香以醒脾化湿；若遇秋燥刑金之候，宜佐麦冬、玉竹润燥护肺。尤当注意老年患者"阳常不足"之体，半夏、生姜等辛燥之品需酌配山药、茯苓以制其峻。

结语：培土生金法非简单补脾益肺，实为调节中焦气化之枢机。学者当参酌《伤寒论》泻心汤类方与《温病条辨》三焦辨证之法，方能于顽固痰证中曲尽调理之妙。临证若见舌淡胖有齿痕、脉右关濡弱者，此法尤为合拍，然仍需遵循"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之古训。

（续前文）及抗生素治疗，症状时轻时重。此次因外感风寒诱发，症见：咳嗽频作，痰白黏稠量多，胸闷气促，动则尤甚，纳呆腹胀，大便溏薄，舌淡胖有齿痕、苔白腻，脉濡滑。西医予抗感染、解痉平喘等治疗，痰量不减反增。此乃脾虚湿盛、土不生金之候，当以培土生金立法。

辨证思路
患者久病咳喘，肺气已虚，然痰浊壅盛非独肺之过。《素问·经脉别论》云："饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺"，今脾失健运，水谷不化精微反聚为湿痰，上贮于肺，形成"脾为生痰之源，肺为贮痰之器"之恶性循环。参合腹胀便溏、舌胖齿痕等症，病机关键在于脾土虚弱，无力生金，故单纯化痰如扬汤止沸，当以健脾益气为治本之策。

方药解析
予参苓白术散合二陈汤化裁：
君药：党参15g、白术12g（培土健脾，助气血生化）
臣药：茯苓20g、山药15g（健脾渗湿，截痰之源）
佐使：陈皮10g、法半夏9g（理气化痰）、砂仁6g（醒脾化湿）、炙甘草6g（调和诸药）
点睛：加黄芪12g补益肺气，体现"虚则补其母"之旨

方中未用峻猛化痰之品，而通过重建中焦运化之职，使痰浊自消。此即《金匮要略》"病痰饮者，当以温药和之"的深层内涵——非单纯温化痰饮，而是通过振奋脾阳从根本上改变痰湿生成环境。

疗效转归
服药7剂后，痰量减少过半，腹胀明显减轻。守方加炒谷麦芽各15g助运化，继进14剂，咳喘平息，大便成形。随访半年未再急性发作。此案印证李东垣"脾胃一虚，肺气先绝"之论，揭示培土生金法在慢性呼吸系统疾病中的核心价值。

临证启示
1. 标本缓急：痰证急发时当辨虚实，本案痰多却伴脾虚之象，若执"急则治标"而峻化痰湿，反伤正气。
2. 五行活用：土不生金与土壅侮木（肝郁乘脾）常并存，后期可佐柴胡、香附疏肝，防木来克土。
3. 现代意义：对COPD、支气管扩张等西医诊断为"不可逆"的病变，通过调理脾胃改善患者整体状态，往往能收获意外之效。

《医宗必读》云："治痰不理脾胃，非其治也。"培土生金法绝非简单的"补脾治肺"，而是通过调节人体气化枢纽，重建金土相生的生理循环。学者当于此处深研，方得中医治法之三昧。（全文完）