養陰清熱利咽治慢性咽喉炎

楊某，男，26歲，建築工人，1997年7月29日初診。述3年前，因咽喉部紅腫，打點滴加上口服消炎藥3個多月未愈，後經縣級醫院檢查，被診斷為慢性咽喉炎，屢經中西醫治療，然效果不佳，反反覆覆，近期病情加重。刻診：咽喉紅腫，自覺內熱，夜間更甚，久治不愈。大便乾燥，小便黃赤。中醫辨證：肺腎陰虛。治以養陰清熱利咽。自擬養陰清熱利咽湯予以治療。

處方：天花粉15g，玄參12g，牡丹皮10g，瓜蔞皮10g，麥冬10g，赤芍10g，木蝴蝶5g，生甘草5g，知母5g，桔梗5g，射干5g，蟬蛻5g。水煎服，每日1劑。

二診：服藥5劑後，各種症狀均有明顯改善，有時感覺少許熱感，並有少許黏痰，上方去蟬蛻，加貝母6g。又服藥5劑後，諸症皆除，隨訪1年，未見復發。

溫邪深入營血每見咽喉部干痛，因此，慢性咽喉炎痛也應當從營血論治。方中玄參、麥冬滋陰清熱；牡丹皮、赤芍涼血散瘀；木蝴蝶、生甘草、射干、知母等,共奏清利咽喉以及疏散風熱之功，故能獲得良好的療效。（朱時祥 安徽省望江縣大北門中醫門診部）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【從肺腎陰虛論治慢性咽喉炎醫案評析】

本案為慢性咽喉炎之典型陰虛證候，體現了中醫"治病求本"的辨證思路。患者病程三載，迭經消炎未效，反見咽紅腫痛、二便燥熱、夜熱加甚等症，此非外感余邪，實乃溫病日久耗傷陰液，致肺腎陰虛、虛火上炎之候。朱師以養陰清熱、涼血利咽為法，組方精當，頗合病機，試析如下：

一、病機辨析
【溫病條辨】云："溫邪上受，首先犯肺。"患者初起咽部紅腫，本屬風熱襲肺，然過用寒涼消炎，徒傷正氣，邪熱內陷，灼傷肺腎之陰。肺陰虧則咽喉失濡，腎陰虧則虛火循經上灼，故見咽紅腫痛、夜間加重；陰虧腸燥則便干，虛火下移則溲赤。此與【丹溪心法】"陰虛火動，咽痛喉痹"之論相符。

二、方藥解析
朱師自擬方暗合"增液湯"與"涼血四物湯"之意：
1. 滋陰清熱：玄參、麥冬為增液湯主藥，滋養肺腎之陰；天花粉、知母清虛熱而生津液，契合王孟英"存得一分津液，便有一分生機"之旨。
2. 涼血活血：牡丹皮、赤芍涼血散瘀，既清血分伏熱，又防陰傷致瘀，取法葉天士"入血就恐耗血動血，直須涼血散血"之訓。
3. 利咽開音：木蝴蝶、射干、桔梗為利咽要藥，其中木蝴蝶輕清上浮，尤善治久咳失音；蟬蛻疏風透熱，契合"火郁發之"之理。

三、辨治特色
1. 從營血論治：慢性咽炎多從氣分論治，然本案見夜熱、便乾等症，顯系熱入營血，故以丹皮、赤芍涼血，體現"先安未受邪之地"的治未病思想。
2. 動態調方：二診見黏痰，去蟬蛻防其升散太過，加貝母潤燥化痰，示人"隨證治之"之妙。

四、臨證啟示
1. 慢性咽炎屬"虛火喉痹"者，當忌苦寒直折，宜甘寒養陰佐以清透，本案生甘草、桔梗配伍即寓"甘守津還"之意。
2. 【臨證指南醫案】強調"咽喉之疾，多屬肝肺"，本案未用疏肝之品，蓋因脈證未顯肝鬱，可見辨證貴在求本。

此案提示：慢性咽炎久治不愈者，當察其陰陽虛實，陰虛者必以滋養為要，佐以涼血透熱，方能標本兼顧。然臨床須詳辨舌脈，若見舌紅少苔、脈細數者尤宜此方，若兼脾虛便溏則當慎用滋膩之品。

（本文所述方藥需在執業中醫師辨證指導下使用）

【從肺腎陰虛論治慢性咽喉炎之臨證思辨】

案中楊某之證，實為溫病餘邪未清，久羈傷陰之典型。細究其病機，乃外感熱邪未得透解，灼傷肺腎之陰，虛火循經上炎，結於喉關所致。今試析其理法方藥，以闡發陰虛喉痹之辨治要訣。

一、病機闡微
患者病延三載，咽紅腫痛夜甚，顯系陰分已傷。肺陰虧則咽喉失濡，腎水竭則虛火上灼，此"金水不能相生"之候。便干溲赤，更是陰虧內熱之明證。【溫病條辨】有云："溫邪久羈，必爍真陰"，本案恰合此旨。朱師斷為肺腎陰虛，誠為卓見。

二、組方精義
養陰清熱利咽湯實寓"清補兼施"之妙：
1. 滋陰培本：玄參、麥冬為君，取增液湯之意，滋肺腎而清虛火。天花粉、知母為臣，助其清熱生津之功，此四味共成"壯水之主以制陽光"之勢。
2. 涼血利咽：牡丹皮、赤芍涼血散瘀，針對久病入絡之變；射干、木蝴蝶專清喉痹，乃"咽喉要藥"。【本草綱目】謂射干"治喉痹咽痛要藥"，配伍桔梗載藥上行，深得"火郁發之"之旨。
3. 佐使相宜：蟬蛻輕清透邪，瓜蔞皮化痰寬胸，生甘草既和諸藥，更合桔梗成甘桔湯之制。全方標本兼顧，升降相因，頗得王孟英"清靈透達"之法度。

三、轉機辨析
二診見痰黏熱減，乃陰復火降之兆。去蟬蛻者，恐其辛散耗陰；加貝母者，取其潤燥化痰。此隨機活法，正合【臨證指南】"隨證變法，不執死方"之訓。

四、臨證啟悟
1. 慢性喉痹治營血，當辨虛實：實者多因熱毒壅盛，虛者常屬陰虧火炎。本案屬後者，故忌苦寒直折，當宗葉氏"養陰即是清熱"之論。
2. 用藥須分層次：養陰選甘寒，清熱用咸寒，利咽取輕清。本案劑量輕重有度，尤以木蝴蝶、射乾等輕藥重用，最得"治上焦如羽"之妙。
3. 久病當調攝並重：愈後囑忌辛辣燥熱，可常服雪梨膏、鐵笛丸等潤養之品，此即【景岳全書】"善後調理，尤關得失"之謂。

此案啟示：喉科久恙，必求其本。能識陰虛火炎之機，施以甘涼濡潤之法，自可收桴鼓之效。然臨床須細察舌脈，若見舌絳無苔，脈細數者，尤為的對，否則又當別論。學者當於"養陰"與"清熱"二者之間，權衡輕重，方得用藥真諦。