李翰卿——大黃論

大黃論
  李老認為，大黃不但對具有便秘的各種實熱證(如陽明腑實的高熱，神昏譫語，大便秘結，或大便數日不行，腹滿脹痛，或下利清水，熱結旁流，或便秘不通，舌苔黃燥，狂怒亂跑，或癰腫疔癤)、火熱上沖證(如吐血衄血，頭暈頭痛，耳痛眼痛，牙痛鼻病，口瘡，斑疹)有效，而且對瘀血證(如跌打損傷、症瘕積聚、痛經經閉、崩漏)、濕熱蘊結證(如濕瘡、黃疸、淋痛、痢疾)及各種積滯證等均有卓效。
其一，在攻下通便方面：
①大黃的三個作用——寒、燥、瀉，即是說大黃對實熱、濕熱的便秘比較適宜。
②大黃的產地和炮製方法．即西軍的瀉下通便瀉火作用較川軍強，而燥濕作用較川軍弱；酒軍、熟軍的瀉下作用較生大黃弱，而善清頭部之火熱。
③煎煮時間，即水煎在半小時以下者瀉下作用強，40分鐘以上者瀉下作用減弱。
④用量大小，即用量大時瀉下作用強，小劑量時瀉下作用較弱。
⑤配伍，即配合行氣藥、潤燥軟堅藥時瀉下作用強，不配伍時瀉下作用弱。
⑥正氣的盛衰，津液不足或血虛的便秘，常常在應用大黃的第一劑後，大便即通，其後不久大便又趨秘結，此時若再反覆應用大黃，其瀉下作用則日漸下降，甚或使便秘更加嚴重，這是由於大黃雖能攻下，但卻傷津傷血所致，此時必須配合或改用增液潤便或養血潤便方可使大便得通。氣虛或陽虛的大便秘結，因大黃苦寒攻伐，大傷元氣，不但不能使大便通泰，而且常常使秘結更甚。
⑦寒實便秘，雖用大黃3克，亦可使大便瀉下1～3次，並在瀉下之前往往兼見腹痛，而實熱結滯的便秘，最少用9克，甚或用15～30克才有效。
⑧逐瘀破血。由於大黃逐瘀破血，所以妊娠期間一定要慎重應用，否則容易發生墮胎。
其二，在消導積滯方面：胃腸積滯，大便溏瀉或便秘者，大黃有很好的治療效果。一般來講，在消導積滯時用量宜小，一般以1．5～3克為佳，若量大則消積的作用小而攻下的作用增強。若胃脘脹痛，拒按，尿赤，苔黃，便秘者，應配合枳實、厚朴各6～9克；胃脘脹痛，拒按，苔白，尿清，大便稀溏或時秘時溏者，應配人枳實6克，乾薑1.5～3克，脾虛者再加焦白朮6克；久痢、久泄，大便溏而不爽或裏急後重，或便兼粘液，胃皖痞滿，遇冷加重者，加黨參、白朮、枳實、木香各3～6克，乾薑1．5～3克，山藥15～30克。服藥後可能不久即出現腹痛泄瀉1～2次。1劑藥後，即停藥2—7天，使正氣稍事恢復再用。
其三，清熱瀉火方面：肝胃實火所致的頭暈頭痛、眼病、耳痛、牙痛、口瘡、吐血衄血，非用大黃不易取效，其效的大小常與用量、用法有關。便秘較輕時。大黃用量若大則雖腹痛泄瀉而證不減，用量過小時大便不通亦難取卓效。一般來講，僅有輕微便秘者，宜用酒軍、熟軍或清寧丸，且其量以3克為宜；便秘嚴重者，宜用生大黃3—6克，甚者可用9一12克，若仍大便不通可再加芒硝3—6克。總之，以便通微溏為佳，不可令大瀉下。高熱發斑，大黃的用量最為要緊，攻下太甚往往使斑邪內陷。攻下不足則邪毒不易祛除，因此用量以恰到好處為佳。一般來講，根據便秘的輕重，以3—9克為宜。
其四，在祛瘀活血方面：本藥祛瘀生新，逐瘀活血，為治療瘀血兼便秘的良藥。特別是對兼便秘的瘀腫、症瘕積聚、出血證效果最佳。在應用時以便通微溏為度，不可使大瀉下，否則僅瀉腸胃之實，傷正氣，而瘀血不除。因為瘀血為沉痼之害，只可緩圖，不可猛攻。若兼寒者，可根據瘀血所在部位的不同，加不同的溫經活血藥，否則僅用大黃之苦寒，往往引起腹部劇痛泄瀉，而瘀血不除。
其五，在燥濕清熱方面：本藥清熱燥濕，內服或外用，對各種濕瘡、黃疸、淋證等都有很好的作用。但因本品苦寒而瀉下，過用傷脾敗胃而濕邪難除，因此僅可應用於熱重於濕兼便秘的濕熱證。用量也只能在3—6克左右，用藥以出現大便每日1—2次為度。
其六，在瀉火定驚方面：若高熱便秘，譫語驚搐，或便秘，面目紅赤，狂躁不安的精神病，非大劑大黃不能瀉其實，一般以10一15克以上為宜，並應根據他證的特點，分別採用犀連承氣湯、白虎承氣湯、大承氣湯、牛黃承氣湯、大陷胸湯等。

另外，應用大黃時，常常遇見以下幾種情況：
其一，是應用大黃的瀉下方劑，以第一劑第一煎的瀉下作用最強，第二劑的瀉下作用則較差，若反覆應用時瀉下的作用更弱。這是由於大黃具有瀉下作用的同時，還有收澀作用的緣故，再加之便秘之證除實熱外，往往還兼有氣滯，藥後氣行而大便通，再用則氣傷而運化之權降低，因此反覆應用經常出現瀉下作用降低的現象，此時若停藥2天則往往使瀉下的作用增強。
其二，應用具有大黃的瀉下方劑時，為什麼有的有腹痛，有的沒有腹痛，有的用很小量的大黃則大便通，有的用量很大而仍大便不通?這是由於人的體質因素造成的。一般來講，單純實熱證的便秘不出現腹痛，而且用量很大才能瀉下，而虛寒者則經常出現腹痛，且用小量即可引起泄瀉。
其三，是有的孕婦雖用小量大黃即出現墮胎，有的雖用10—15克也不墮胎，這是由於前者為虛寒之質，後者為實熱壅滯之故。
其四，是反覆應用具有大黃的方劑仍然便秘不通時一般應改用其他沒有大黃的方劑為妥。若屬津液不足者應滋陰養液，血虛者應養血潤燥，陽虛者應溫陽通便。

胡先生此文很詳細，多謝分享！

李翰卿【大黃論】學術探微

李翰卿先生乃近代中醫大家，其對大黃藥性之闡發，可謂深得【本經】之旨而兼融臨證心得。今就其【大黃論】要義，分疏如次，以饗同道。

一、大黃效用之廣博
李氏謂大黃非獨攻下，實具「瀉實熱、逐瘀血、化濕熱、消積滯」四用。其論承仲景「六經辨證」之統緒，復參吳又可、葉天士諸家之說：
1. 實熱秘結：陽明腑實證見「痞滿燥實」者，承氣類方為主，然須辨熱結程度。若「熱結旁流」下利清水者，尤當急下，此與【傷寒論】321條「少陰病，自利清水色純青者」互參。
2. 火熱上沖：大黃降陽明胃火，兼瀉心肝實熱。如衄血用瀉心湯（【金匱】）、目赤配梔子（【銀海精微】），皆取「釜底抽薪」之義。
3. 瘀血證治：大黃䗪蟲丸治干血癆（【金匱】）、下瘀血湯治經閉（【千金】），皆賴其「推陳致新」之功。然妊娠慎用，恐傷沖任，此與【婦人大全良方】「妊娠藥忌」說相合。
4. 濕熱蘊結：黃疸用茵陳蒿湯（【傷寒】）、淋證配八正散（【局方】），皆以大黃為滌盪濕熱之樞機。

二、臨證運用之精要
1. 炮製與藥效：
西寧大黃（西軍）瀉下力峻，川軍性緩而燥濕勝，此乃道地藥材「性味有偏」之理。
酒制上行清頭目，熟軍（九蒸）瀉火不傷正，暗合「升降浮沉」之道。

2. 煎服法樞機：
後下（＜30分鐘）保蒽醌類瀉效，久煎（＞40分鐘）則鞣質析出反澀腸，此即徐靈胎所謂「煎藥之法，最宜深講」。

3. 配伍與禁忌：
氣滯配枳朴（大承氣湯）、津虧合增液（增液承氣湯），乃「臟腑苦欲補瀉」之妙用。
然氣虛便秘誤用則「虛虛之弊」，當仿東垣補中益氣湯加肉蓯蓉法。

4. 劑量與證型：
寒實便秘3克可瀉（佐乾薑尤佳），熱結需9-30克，此「隨證施量」之範例。

三、消導與清熱之辨
1. 積滯證治：
食積溏瀉用小劑量（1.5-3克），取「通因通用」之巧。若脾虛夾積，須佐參術（枳實消痞丸法）。

2. 瀉火要點：
肝胃火升致眩暈，宜酒軍配石決明，此即王旭高「瀉肝陽」之法。

結語
李氏之論，既宗經典而重實踐，尤擅以大黃為「通調氣血」之鑰。然今人用此藥，當謹記「有是證用是藥」，勿犯「孟浪攻伐」之戒。昔張景岳云：「用藥如用兵，機無輕發。」學者宜三復斯言！

（全文798字）