朱良春：脾腎陽虛肝病案

【驗案賞析】

呂某，女，50歲，職工。

患者有乙型肝炎病史4年，遷延不愈。在某醫院確診為早期肝硬化，迭經治療，效不顯著。症情日趨嚴重，遂來求診。

刻診：脅痛納減，腹脹溲少，便溏不實，精神萎頓。脈沉弦而細，苔白膩，舌質紫。觸診腹膨而軟，肝脾未滿意捫及，兩下肢輕度凹陷性水腫。

肝功：ALT56u/L，白蛋白23g/L，球蛋白28g/L，總膽紅素25μmol/L。

B超：肝區光點密集增粗，不均勻，有可疑腹水。

證屬濕毒久羈，氣血瘀滯、肝脾損傷、腎陽虛衰,濁水滲瀦。方擬溫補脾腎、益氣化瘀，佐以利水，藥用生黃芪、當歸、熟附片、茯苓、乾薑、炒白朮、熟地、庵閭子。另用益母草、澤蘭葉煎湯代水煎上藥。

連服五劑，患者小溲暢行，腹脹已松，足腫消退，眠食俱安。繼用原方去益母草、澤蘭葉，加炙鱉甲、山藥等，配合復肝丸治療。

四個月後，患者食慾增加，自覺症狀不着，複查肝功正常，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L。停服煎劑，續予復肝丸鞏固療效。半年後恢復工作，隨訪至今，一切正常。

【按】：對於脾腎陽虛型慢性肝病，治宜溫補脾腎，益氣化瘀。患者氣血瘀滯，肝脾久傷，由脾及腎，損及腎陽。常見脾腫大較甚，惡寒怯冷，腰膝酸軟，面黃無華，神萎食少，腹脹便溏，舌淡胖嫩或淡紫，脈多沉弦而細。可治以復肝丸為主，配合景岳右歸丸、當歸補血湯加減。常用藥物如熟附片、肉桂、鹿角膠（或鹿角片）、菟絲子、淫羊藿、黃芪、當歸、黨參、白朮、茯苓、甘草等。

【學術評議】朱良春先生脾腎陽虛肝病案辨治析微

朱師此案展現了慢性肝病脾腎陽虛證候的經典辨治思路，其理法方藥之精當，堪為後學範式。茲從學術角度析其要義：

一、病機闡微
本案呈現"濕毒-瘀滯-陽虛"三重病理機轉。乙型肝炎濕毒久羈，首傷肝體，久則子盜母氣，脾失健運而現腹脹便溏；土不制水，腎陽式微而見下肢水腫。舌質紫暗、白膩苔與沉弦細脈，恰合"陽虛濕瘀"之候。朱師準確把握"肝病及脾，久必及腎"的傳變規律，尤重腎陽溫煦失職在腹水形成中的關鍵作用。

二、方藥特色
1. 溫補架構：以附子、乾薑溫振脾腎之陽，合黃芪、白朮建中益氣，暗合附子理中湯意。熟地、當歸滋陰養血，體現"陰中求陽"的景岳學術思想。
2. 化瘀利水：庵閭子配澤蘭、益母草，既活血通絡又利水消腫，其中庵閭子為朱師經驗用藥，善消肝脾腫大。煎藥法更見巧思，以活血利水藥煎湯代水，增強主方藥效。
3. 標本緩急：初診側重利水治標，待腫消即轉柔肝健脾，加鱉甲軟堅散結，契合"急則治標，緩則治本"原則。

三、治療次第
本案呈現清晰的階梯療法：先予湯劑速祛水濕，繼以丸劑緩圖根本。復肝丸（朱師驗方：紫河車、紅參須、三七等）的運用尤具深意，其血肉有情之品填補腎精，配合湯劑溫陽之功，終收"陽化氣，陰成形"之效。四個月療程安排，體現慢性病"守方徐圖"的治療智慧。

四、學術啟示
1. 肝硬化腹水辨治當分陰陽：本案與陰虛型腹水形成對比，後者忌用溫燥，當取豬苓湯加減。
2. 實驗室指標與證候結合：白蛋白低下與中醫"精氣虧虛"相關，溫補法提升白蛋白的療效值得深入研究。
3. 蟲類藥運用空間：若瘀象顯著，可酌加土鱉蟲、螻蛄等增強化瘀利水之效。

結語：此案完美詮釋了"治病求本"的經旨，通過溫補脾腎激發機體自愈能力，較之單純利水攻逐更符合慢性病調治規律。朱師將傳統理論與現代檢測相結合，為肝病的中醫辨治提供了重要範式。學者當於此領悟"陽主陰從"的深意，方能於臨床中靈活變通。

朱良春先生此案乃脾腎陽虛型肝病之典範，其辨證施治思路深契【內經】『陽化氣，陰成形』之旨。今試析其理法方藥如次：

一、病機闡微
患者久罹乙肝，濕毒內蘊，肝絡瘀阻（舌質紫、B超光點增粗），日久戕伐脾陽（便溏納減），進而累及腎陽（下肢水腫、脈沉細）。此正合【景岳全書】『五臟之傷，窮必及腎』之論。陽虛不能化氣行水，遂成『濁水滲瀦』之候，其腹膨而軟、溲少水腫，恰是【金匱要略】所謂『血不利則為水』之明證。

二、用藥精義
1. 溫陽化氣：附子配乾薑取四逆湯意，直補命門之火；白朮、茯苓健脾滲濕，暗合真武湯法度。尤妙在用庵閭子（即劉寄奴）活血利水，既解肝絡之瘀，又助茯苓導水下行。
2. 氣血雙調：黃芪、當歸乃當歸補血湯結構，黃芪用量必重於當歸（原案雖未明言劑量，然朱氏慣用黃芪30-60g），既補脾肺之氣以資化源，又養血活血以柔肝體。
3. 階段用藥：初診以益母草、澤蘭葉煎湯代水，取其『血水同治』之效；待腫消後轉投鱉甲軟堅散結，正合『緩中補虛』之【金匱】鱉甲煎丸遺意。

三、臨證啟示
1. 標本緩急：此案先以湯劑峻補脾腎、急去其水，後以復肝丸（朱氏驗方：紫河車、紅參須、地鱉蟲等）緩圖其本，深得『湯者盪也，丸者緩也』之三昧。
2. 檢驗互參：雖見白蛋白低下（23g/L）等現代指標，仍堅守『陽虛水停』之傳統辨證，最終實現肝功能與症狀同步改善，彰顯中醫『辨證為主、辨病為輔』的診療智慧。

四、拓展思考
此案與張仲景治水氣病用『溫藥和之』一脈相承，然朱氏更注重瘀血病理因素，將活血化瘀貫穿始終。現代研究證實，溫陽藥如附子能改善肝微循環，黃芪多糖可促進白蛋白合成，傳統理論與現代機理於此案中得到完美印證。學者當於此等驗案中細究『病-證-治』對應關係，方得中醫辨證論治之精髓。