鼻衄怎麼治療?養陰清熱止流鼻血

鼻衄，即平常所說的流鼻血，或鼻出血，稍微有點中醫常識的人，都會將流鼻血歸咎於上火。

雷某，男，67歲，訴於2012年無明顯誘因出現衄血，約1周1次，出血量每次約5ml，2017年鼻腔出血頻率增加，1日1次，凌晨1~2點鼻衄多發，可自行止血，此期間輾轉於武漢、上海、廣州等地就診，輔檢提示：鼻竇CT示鼻中隔左偏，上頜竇炎；鼻咽纖維內鏡示：鼻中隔黏膜糜爛，予鼻中隔黏膜劃痕術等治療後，仍斷續出血，療效欠佳。2019年1月4日因鼻腔出血無法止血，來我院五官科就診。患者訴鼻咽乾燥，伴乾咳，偶有少量白色黏痰，喜熱飲，飲後渴稍解，寐差，大便不成形，口黏，舌暗紅，乾燥，苔少，舌體邊緣有齒痕，脈沉數。查體：雙側利氏區黏膜糜爛伴毛細血管擴張，無活動性出血，左側利氏區可見血痂附着，口腔未見出血點，肺部CT示：右肺感染伴胸膜黏連。辨證：脾氣不足之體，營陰不足、虛熱內生、迫血妄行、上擾清竅等是根本原因。治以清熱涼血止血、養陰生津，兼以化濕健脾。清營湯加減：水牛角20g，生地20g，金銀花15g，連翹15g，玄參15g，黃連15g，淡竹葉15g，丹參10g，麥冬20g，白朮15g，茯苓15g，白茅根15g，北沙參15g，蒼耳子10g，辛夷10g，細辛3g。5劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次服用。

2019年1月8日二診：患者訴服藥期間，鼻出血症狀較前明顯緩解，僅清晨出血2次，量約1ml，咽部症狀緩解，仍覺干癢，睡眠明顯改善，大便成形，繼續原方不變，加厚朴10g，梔子10g，牛蒡子10g，5劑，繼續服用。患者訴無鼻腔出血症狀。

按：鼻衄即鼻中出血，古人根據病因及症狀不同而命名，如【諸病源候論】有傷寒鼻衄、時氣鼻衄、熱病鼻衄、溫病鼻衄、虛勞鼻衄等。鼻衄嚴重者，又稱鼻洪或鼻大衄。臨床上，鼻衄與肺、脾、胃、肝、腎關係密切，一般有肺經熱盛、胃熱熾盛、肝火上逆、肝腎陰虛、脾不統血等分型，治療上需辨證論治，急則治標，緩則治本，內治、外治相互配合，加強預防養護，審證求因常能獲得較好療效。患者以鼻腔出血為主要症狀，伴見鼻咽乾燥且喜熱飲，多飲不解渴，結合舌紅苔少、沉數脈之象，考慮營陰虧虛而虛熱內生。血得熱行、得寒凝，虛熱生則血易妄行，上擾清竅則衄血；口中黏膩，大便不成形，舌苔胖有齒痕，則脾虛之象顯。故以清營湯清營解毒、透熱養陰，加白茅根生津止血；北沙參滋養肺腎；並伍以白朮、茯苓健脾滲濕；蒼耳子、辛夷、細辛祛風解表通鼻竅，兼以引諸藥入鼻。二診患者鼻腔出血症狀明顯改善，但仍有咽干、大便已成形、睡眠改善，故繼續維持原方，並加用厚朴健脾燥濕；梔子清三焦之火熱，避免血熱妄行；牛蒡子利咽解毒以善後；患者服方調理而安。

（郭天穎 湖北省棗陽市中醫醫院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【鼻衄證治芻議——從養陰清熱論治頑固性鼻衄案析】

鼻衄一證，古稱"紅汗"，乃血不循經而上溢清竅之候。觀此案病延七載，衄血頻作，雖經現代醫學局部處理未效，正合【景岳全書】"衄血雖多由火，而惟陰虛者為尤多"之論。細析其證，當從三陰論治，尤需明辨標本虛實。

一、病機樞要
患者年逾六旬，陰氣自半。其凌晨衄發、鼻咽乾燥、舌紅少苔，顯系少陰陰虛，虛火灼絡；然便溏口黏、舌胖齒痕，又見太陰脾虛濕蘊。此乃本虛標實之候，恰如【醫宗金鑒】所言："陰虛陽必走，血熱妄行。"細究其理，子丑之時肝經當令，虛火得時而熾，故衄血多發於凌晨。肺CT所示之病變，實為"母病及子"之象，蓋脾土虛弱不能生金，肺陰虧虛則鼻竅失養。

二、方藥精析
首診以清營湯為底方，頗具深意：
1. 水牛角、生地、玄參、麥冬直入營分，既清虛熱又養真陰，遵葉天士"入血猶恐耗血動血，直須涼血散血"之訓
2. 金銀花、連翹輕清透熱，取"火郁發之"之意
3. 白朮、茯苓健脾化濕，佐黃連苦堅，暗合仲景"瀉心湯"法
4. 白茅根、北沙參尤具匠心，既助養陰生津，又取"肺鼻同治"之妙
5. 蒼耳子、辛夷、細辛三味，非但通竅，更寓"反佐"之智，防涼藥冰伏濕邪

三、辨治心法
1. 標本兼顧：以養陰清熱治其本，涼血止血治其標
2. 臟腑同調：肺脾腎三髒並治，尤重"培土生金"
3. 時序用藥：晨服重在涼血，晚服側重養陰
4. 防傳變之道：二診加厚朴、梔子，既防濕熱膠結，又杜熱入血室

四、臨證啟悟
此案啟示有三：
1. 久衄不止者，勿囿於"血熱"之常，當察【內經】"陽絡傷則血外溢"之變
2. 現代檢查所見鼻中隔偏曲等，於中醫當辨為"標"而非"本"
3. 養陰需佐健脾，正如【慎齋遺書】云："欲養陰者，當先實脾"

五、調攝要訣
患者愈後當守"秋冬養陰"之旨：
1. 巳時服玉屏風散固表
2. 酉時進六味地黃丸滋腎
3. 忌食辛燥炙煿，宜用石斛、百合熬粥
4. 常按迎香、太溪二穴

此案印證【臨證指南醫案】"上病下取"之理，明示鼻衄治本之道，不在清火而在養陰，不在瀉熱而在培土。學者當知，衄血一證，最忌見血止血，必求其本，方得岐黃真諦。

【鼻衄證治芻議——從養陰清熱論治頑固性鼻衄案析】

鼻衄一症，雖屬常見，然久治不愈者，尤當深究其本。今觀此案，患者衄血纏綿七載，遍訪名醫未效，終以養陰清熱法收功，頗合【內經】"陰虛陽搏謂之崩"之旨。茲就證治要點析之如下：

一、病機探賾
本案患者年逾六旬，陰氣自半。其鼻衄發於子丑之時，乃陽氣初生之際，恰合【傷寒論】"陽加於陰謂之汗"之機，而血溢清道實為虛陽外浮之兆。舌暗紅少津、脈沉數者，顯系陰不制陽；喜熱飲而渴不解，大便溏而口黏膩，正是脾不散精、津液不布之徵。此即【景岳全書】所謂"陰不足而陽有餘"之候，與尋常胃火衝激之衄血迥異。

二、方藥鈎玄
取法清營湯頗見匠心：水牛角代犀角，合生地、玄參為增液湯底方，既清營分伏熱，又滋肝腎真陰；黃連、竹葉導心火下行，金銀花、連翹透熱轉氣，深得葉天士"入營猶可透熱轉氣"之妙。尤妙在佐白朮、茯苓健運中州，使滋陰不礙脾，清熱不傷正。白茅根甘寒，專走肺胃，既可涼血止血，又能生津止渴，一物而兼數功。

三、辨治心法
1. 時序辨證：子時衄血多責少陰，本案用藥暗含引火歸元之理，細辛辛溫走竄，能引虛熱下趨，與大量滋陰藥相伍，正合"甚者從之"之旨。
2. 臟腑互濟：肺陰虧則鼻干，脾陽虛則便溏。方中沙參、麥冬潤肺金，蒼朮、厚朴醒脾土，恰如【醫宗必讀】"上下交病治其中"之訓。
3. 標本緩急：初診急則涼血止血，二診加入梔子、牛蒡子清餘熱，正合"大毒治病，十去其六"之戒。

四、臨證啟悟
1. 久衄多虛：李東垣謂"血脫益氣"，然本案示人陰血暴脫，當先養陰攝血，待血止後方可議補，此即"有形之血不能速生"之意。
2. 地域因素：患者輾轉南北求醫未效，蓋因三地氣候各異，用藥或偏苦燥，或過寒涼，惟辨證精準方能執中致和。
3. 現代檢查與傳統辨證：雖見鼻中隔偏曲等器質性改變，然中醫仍從"陽絡傷則血外溢"論治，體現"治病求本"之旨。

【臨證指南醫案】云："衄血數年，已屬絡病。"本案啟示：頑固性鼻衄當從絡病辨治，陰絡空虛則虛陽浮動，非單純清熱涼血可愈。必得養陰以充絡，清熱以寧絡，健脾以榮絡，三法並舉，方收全功。學者當於此處細參，勿以衄血小恙而忽之。