中醫:產後腹瀉音啞

許某，女，31歲，2012年6月5日初診。主訴：產後3月余，大便溏薄，日3~4次，有時呈水樣便，少腹不適。繼之聲音嘶啞，屢經中西醫治療，效果不顯。起初音啞，發音尚能聽到。後則音調逐漸低微，說話多時，症狀加重，言語低微，含糊不清。時感咽部乾燥，喜飲熱水。

刻診：身形消瘦，舌紅少苔，脈細數。此乃肺陰虧損，脾失健運，胃腸不固也。

治則：滋養肺陰、宣肺開音、健脾固腸。

處方：中藥材太子參10g，南沙參10g，生地18g，中藥材金石斛10g，枸杞子9g，中藥材茯苓10g，桔梗5g，蟬衣6g，中藥材煨柯子9g，烏梅9g，木蝴蝶9g，中藥材甘草3g。水煎服日1劑，3劑。

複診：藥後感咽部舒適，說話發音稍有改善。大便溏薄，日2次。上方加麥冬10g，焦白朮15g。5劑，日1劑水煎服。患者前後加減服藥13劑，聲音漸正常。以麥味地黃丸每日2粒，以資鞏固。

此案患者病起產後，氣血雙虧脾胃不足，加之久瀉陰血耗傷，肺陰虛則咽干聲嘶，故而音啞。醫云：『肺為音所出，腎為之根，以肺通會厭，而腎脈挾舌本也。』此例肺腎陰虛，兼脾失健運，腸胃不實，大便瀉下，津液更傷。脾不能為胃行其津液，則津無以生。大抵人之虛，多是陰虛火動，脾胃虛弱。真水者水也，脾胃者土也，土雖喜燥，然太燥則草木枯槁。水雖喜潤，然太潤則草木濕爛，故健脾胃，補肺陰，重在潤燥相宜。此案用中藥材太子參、沙參、生地、麥冬、金石斛滋養肺陰；白朮、茯苓、柯子健脾固腸；烏梅斂陰；中藥材木蝴蝶清肺開音。故此肺陰得滋，胃腸得固，津發則音開，故音啞得愈。（王金亮 山西省平遙縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【產後音瀉肺脾陰虛證治闡微】

案中許氏產後音啞泄瀉之證，乃典型"金土同病"之候。蓋婦人新產之後，氣血驟虛，太陰失養，陽明不固，遂致土敗金枯之變。細析其機要，當從三焦論治：

一、病機樞要
【靈樞·憂恚無言】謂："會厭者，音聲之戶也"，而肺脈通會厭，腎脈挾舌本。患者舌紅少苔、脈細數，顯見肺腎陰虛之象；水樣便日行數次，乃脾陽不振、清氣下陷；咽干喜熱飲，正是津不上承、虛火浮越之徵。此證符合【景岳全書】"陰虛而瀉者，陰中之火虛也"之論，屬本虛標實之候。

二、方藥精義
王氏處方暗合"培土生金"之法：
1. 太子參、南沙參為君，既補脾肺之氣，又養陰津，遵【本草備要】"參能回元氣於無何有之鄉"之旨
2. 生地、金石斛、枸杞子滋腎水以潤肺金，取"子令母實"之意
3. 煨柯子、焦白朮妙用尤精：柯子煨用增其澀腸之功，白朮炒焦加強健脾之力，正合【本草經疏】"泄瀉之本，無不由於脾胃"之訓
4. 木蝴蝶、蟬衣配伍堪稱點睛，前者清肺開音，後者輕揚透邪，共奏"金空則鳴"之效

三、治療次第
首診3劑先開其音路，複診加入麥冬、白朮，體現"急則治標，緩則治本"之則。末以麥味地黃丸收功，暗合朱丹溪"陽常有餘，陰常不足"之論，通過金水相生機制鞏固療效。

四、臨證啟示
1. 產後病當察氣血陰陽之偏：本案陰虛為主，故忌用溫燥
2. 音啞與泄瀉並見時，需辨臟腑生克：此案乃土不生金，非金氣過亢克木
3. 用藥須把握潤燥分寸：如方中茯苓配烏梅，既防滋陰藥之膩，又免收斂藥之滯

【醫宗金鑒】云："聲嘶血枯津液傷"，本案治療深得"治病必求其本"之奧義。現代臨床常見產後甲狀腺炎、電解質紊亂所致類似症狀，中醫此等辨證思路仍具重要參考價值。然須注意，若見舌絳無津、目眶凹陷等陰竭之兆，當參合生脈散等方急救陰液，不可拘泥成方。

【產後音瀉肺脾論治芻議】

觀許氏產後音瀉一案，誠見【內經】"金破不鳴"之機要。患者產後三月，溏瀉不止而繼發音啞，此乃典型土不生金、子盜母氣之候。案中辨證精準，以肺陰虧損為本，脾失健運為標，暗合李東垣"脾胃一虛，肺氣先絕"之論，其診療思路頗具章法。

細析病機，當分三層：其一，產後氣血雙虧，脾胃化源不足，如【女科經綸】所言"產後百脈空虛"；其二，久瀉傷陰，津不上承，肺失濡潤則咽干聲嘶，此即【臨證指南醫案】"上燥治氣"之謂；其三，脾虛濕陷，清陽不升，故見水樣便而少腹不適。三者互為因果，形成惡性循環。案中選用太子參、沙參、麥冬等甘涼濡潤之品，既避滋膩礙脾之弊，又得金水相生之妙，深得葉天士養胃陰法精髓。

尤妙在佐以健脾固腸之品：煨柯子澀腸而不留邪，焦白朮健脾兼能升清，更佐木蝴蝶、蟬衣輕揚開音，實取"治上焦如羽"之旨。而烏梅一味，既合【傷寒論】烏梅丸固腸止瀉之意，又暗藏"酸甘化陰"之機，與甘草相配，正應【素問·髒氣法時論】"肺欲收，急食酸以收之"之訓。

至若用藥次第，先以三劑投石問路，見咽部得潤即增麥冬、白朮，此乃"急則治標，緩則治本"之變通。終以麥味地黃丸收功，既固腎陰以療聲啞之本，又防久瀉傷腎之變，誠如張景岳所言"善補陰者，必於陽中求陰"。

此案啟示有三：產後病當重脾胃，此其一；音啞非獨責之於肺，此其二；久瀉傷陰者，不可純用溫燥，此其三。然須指出，若遇陰損及陽者，又當參入肉豆蔻、補骨脂等溫腎之品，方合"陰陽互根"之道。醫者臨證，貴在知常達變耳。

（本文所述方藥須遵醫囑，不可妄投）